Những yếu tố ảnh hưởng sự lành miệng nối ống tiêu hóa

Ống tiêu hóa gồm 4 lớp (trừ đoạn thực quản cổ, ngực và trực tràng thấp là không có thanh mạc), theo thứ tự từ trong ra ngoài là: Niêm mạc, dưới niêm, cơ và thanh mạc.

Cấu trúc ống tiêu hóa

Sơ lược cấu trúc ống tiêu hóa

• Lớp niêm mạc bao gồm những tế bào trụ khi bị tổn thương, những tế bào biểu mô tập kết và tăng sinh làm bít chỗ tổn thương, tạo nên hàng rào ngăn chặn vi khuẩn trong lòng ruột. Nếu được khâu sớm, lớp niêm mạc sẽ lành sau 3 ngày.
• Lớp dưới niêm là lớp chịu lực chủ yếu của thành ống tiêu hóa
• Lớp cơ chứa các tế bào cơ trơn xen lẫn sợi collagen. Lượng collagen tăng đáng kể trong trường hợp tắc ruột mạn tính.
• Lớp thanh mạc cấu tạo bởi những tế bào trung mô. Là lớp mô liên kết mỏng phủ bên ngoài lớp cơ trơn. Khi áp trực tiếp lớp thanh mạc vào nhau sẽ hạn chế tối đa xì miệng nối.

Đặc điểm sự lành vết thương ống tiêu hóa

Sự lành vết thương ống tiêu hóa cũng diễn ra tương tự như các nơi khác trong cơ thể. Điểm cần lưu ý là ở ống tiêu hóa, sự vững chắc của của mối nối phụ thuộc chủ yếu vào các bó sợi collagen trong lớp dưới niêm mạc. Trong những ngày đầu, tính vững chắc này bị suy giảm do hoạt tính ccollagenase làm phân hủy collagen tại vùng tổn thương. Sự phân hủy này đạt đỉnh trong 24 giờ và vượt hơn sự tổng hợp collagen trong 3 -4 ngày phẫu thuật đầu tiên. Do đó trong những ngày này, lượng collagen tại miệng nối bị giảm đi làm lỏng chỉ khâu có thể gây xì miệng nối. Lực áp giữ miệng nối trong giai đoạn này phụ thuộc chủ yếu vào chỉ khâu (đinh ghim) bám vào mô collagen hiện hữu cho đến khi lượng collagen mới được tạo ra.

Nguy cơ xì miệng nối xảy ra cao nhất trong 2-3 ngày đầu. Sau 48 giờ, sức chịu vỡ của miệng nối thực quản giảm 40%, ở ruột non giảm 50%, và ở đại tràng giảm 35 – 75% so với lúc đầu. Ở ruột non, sức chịu vỡ này tăng dần lại sau ngày thứ 3 và đạt gần 100% so với bình thường sau 7 ngày.

Khác với da ống tiêu hóa có nhiều vi khuẩn cả hiếu khí và kỵ khí, luôn dịch chuyển do nhu động ruột và đặc biệt là sự tưới máu ống tiêu hóa dễ bị giảm trong điều kiện sốc giảm thể tích, gây thiếu máu cục bộ có thể ảnh hưởng đến sự lành miệng nối.

Những yếu tố ảnh hưởng sự lành miệng nối ống tiêu hóa

Tưới máu mô

Mô bị thiếu máu không thể lành tốt

Ảnh hưởng của sự thiếu máu mô trong sự lành vết thương là do thiếu Oxy. Sự cung cấp oxy đến mô liên quan với giải phẫu học hệ mạch máu, sự kiểm soát vận mạch và áp lực oxy động mạch. Vì vậy trong khi mổ cần đảm bảo cung lượng tim đủ, độ bão hòa oxy/máu bảo tồn cung mạch, và tránh làm căng miệng nối.

Oxy rất cần thiết cho sự tổng hợp collagen. Cơ thể sẽ không tạo được collagen trưởng thành khi PO2 < 40 mmHg, và khi PO2 < 10 mmHg thì những yếu tố tăng trưởng, sự tân sinh mạch và sự tái biểu mô hóa đều bị rối loạn và miệng nối sẽ bị xì.

Một số yếu tố có nguy cơ gây thiếu oxy tổ chức: Xơ vữa mạch máu, suy tim, hoặc do khâu làm miệng nối căng quá. Hút thuốc lá cũng gây tác động tương tự vì một mặt nó gây co mạch, mặt khác nó làm tăng lượng monoxide carbon trong máu, mà hậu quả cuối cùng là làm giảm năng lực vận chuyển Oxy của máu tới mô.

Kỹ thuật nhằm tối ưu hóa sự tưới máu miệng nối

• Kỹ thuật siêu tải: siêu tải nhằm làm tăng lượng máu đến mô bằng những kỹ thuật vi tuần hoàn. Kỹ thuật này có nhược điểm là làm kéo dài thời gian mổ, phẫu trường phải rộng, phải biết kỹ thuật vi phẫu.
• Trì hoãn mổ: Để thích nghi hóa sự thiếu máu cục bộ trước mổ. Theo đó người ta sẽ phá đi một phần nguồn tưới máu đến mảnh ghép dự định trước khi cuộc mổ vài tuần. Điều này sẽ khiến đoạn ghép tự tái tạo hệ vi tuần hoàn.
• Làm thuyên tắc một phần hệ mạch máu nuôi để kích thích tăng vi tuần hoàn đến mảnh ghép. Kỹ thuật này được Akiyama (1996) ứng dụng đầu tiên trong phẫu thuật tiêu hóa khi chuẩn bị dạ dày 3 tuần trước mổ để thay thực quản.
• Mổ nhiều thì: Urschel (1997) cột động mạch vị trái trước, rồi tạo hình thực quản bằng dạ dày sau đó 3 tuần. Ông nhận thấy, sự tưới máu mô phục hồi gần bình thường vào thời điểm này với tỷ lệ rò thấp hơn và sức chịu vỡ cao hơn đáng kể so với nhóm chứng.
• Đắp mạc nối: Việc khâu đắp mạc nối tăng cường áp quanh miệng nối đã được sử dụng từ lâu và đã chứng minh được có hiệu quả trong khâu nối đường tiêu hóa

Kỹ thuật khâu nối

Chất liệu chỉ khâu và cách khâu

• Chỉ khâu là dị vật nên sẽ gây nên phản ứng viêm tại chỗ nối. Chỉ khâu lý tưởng khi nó tạo phản ứng viêm ít nhất.

Chỉ tự tiêu hay chỉ không tiêu

• Không có sự khác biệt về lành mối nối đại tràng giữa chỉ tiêu và chỉ không tiêu, tuy rằng vào ngày hậu phẫu 14 và 21, sức kéo của mối nối khâu bằng chỉ không tiêu cao hơn chỉ tự tiêu.
• Chỉ tơ gây phản ứng nhiều và kéo dài ở chỗ nối hơn so với chỉ chromic, chỉ có bề mặt thô (catgut, tơ, polyglycolic acid) gây tổn thương nhiều hơn chỉ có bề mặt láng đơn sợi (Prolene, Dacron có phủ Teflon)

Khâu lộn ra hay lộn vào

• Sự phù nề ở mối nối khâu lộn ra ít hơn, sức chịu căng của mối nối khâu lộn ra cao hơn và lòng mối nối khâu lộn ra thì rộng hơn mối khâu lộn vào. Khâu lộn vào có sức chịu vỡ cao, ít gây dính và mau phục hồi cấu trúc ruột bình thường hơn so với khâu lộn ra.

Khâu 1 lớp hay 2 lớp

• khâu 2 lớp làm giảm tưới máu niêm mạc nhiều hơn, dễ gây hẹp lòng hơn và tạo phản ứng viêm nhiều hơn khâu 1 lớ. Tuy vậy không có sự khác biệt về sức chịu căng, lượng collagen, xuất độ hoại tử mô và biến chứng miệng nối giữa 2 kiểu nối.

Khâu máy hay khâu tay

• Miệng nối khâu máy EEA có sức chịu vỡ cao gấp 6 lần so với khâu tay 1 lớp và ít bị xì rò hơn so với khâu tay 2 lớp

Yếu tố dinh dưỡng

Thiếu protein, vitamin và khoáng chất: Khi bị suy dinh dưỡng, collagen mất đi, và sự tổng hợp collagen bị thiếu hụt, khiến vết thương bị phù nề, thiếu protein là giảm sức chịu vỡ của mối nối, thiếu vitamin A làm cản trở sự hoạt hóa bạch cầu đơn nhân và sự kết tập fibronectin.

Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn tại chỗ làm kéo dài giai đoạn viêm, tạo nhiều Protease phá hủy yếu tố tăng trưởng và làm nhiễu quá trình biểu mô hóa, sự thu nhỏ vết thương và sự kết tập các collagen mà hậu quả là làm xì miệng nối. Thực tế cho thấy nối ống tiêu hóa trong điều kiện nhiễm khuẩn thì dễ bị rò hơn trong điều kiện ổ bụng sạch.

Tuổi già

Người già dễ bị vỡ vết thương và chậm lành vết thương hơn người trẻ. Người càng già thì collagen càng bị biến đổi về cả lượng lẫn chất.

Giai đoạn viêm ở người già cũng bị rối loạn: Rối loạn hoạt động của đại thực bào, giảm sự thâm nhập của lympho vào vết thương. Ngoài ra còn có sự giảm đáp ứng với thiếu oxy.

>>>Xem thêm: Những yếu tố ảnh hưởng sự lành miệng nối tiêu hóa