U mô đệm đường tiêu hóa là gì?

U mô đệm đường tiêu hóa có bản chất là sarcomas mô mềm và có thể nằm trong bất kỳ phần nào của hệ thống tiêu hóa. Trong đó, các vị trí được xem là phổ biến nhất của u mô đệm đường tiêu hóa là dạ dày và ruột non. Đôi khi, u mô đệm đường tiêu hóa nguyên phát có thể phát triển trong các tạng khác trong khoang bụng. Như phúc mạc, gan, tụy tạng, buồng trứng, tử cung và tuyến tiền liệt.

1. U mô đệm đường tiêu hóa là gì?

U mô đệm đường tiêu hóa hay còn gọi là GIST – Gastrointestinal Stromal Tumor là loại u mô đệm thường gặp nhất, bắt nguồn từ các tế bào Cajal ở khoảng kẽ. Cho tới trước năm 1992 với sự phát triển của kỹ thuật Hoá mô miễn dịch, GIST bị chẩn đoán nhầm với các loại u khác trong nhóm sarcome, đặc biệt là u cơ trơn (leiomyome). Theo thống kê của Mỹ từ năm 2001 tới năm 2015. Tỷ lệ mắc chuẩn hoá theo tuổi hàng năm của Mỹ là 7 trường hợp/ 1 triệu dân. Trong khi đó các nghiên cứu dựa trên cộng đồng ở Hà Lan, Trung Quốc và Cộng hòa Séc cho thẩy tỷ lệ mắc dao động ở mức 8,6 – 21,1 trường hợp/1 triệu dân. Theo một loạt nghiên cứu hồi cứu ở Đức, tỷ lệ phát hiện mini-GIST (kích thước từ 1 tới 10mm) lên tới 22.5% ở nhóm trên 50 tuổi, tuy nhiên, những kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phần lớn mini- GIST không phát triển thành các khối u đại thể kể cả khi có đột biến gen KIT hoặc PDGFRA.

GIST có thể gặp ở tất cả các vị trí của đường tiêu hoá nhưng nhiều nhất ở dạ dày 63,7%, ruột non 21,5% . Một số trường hợp GIST có thể xuất hiện ở trong ổ bụng và sau phúc mạc mà không có liên quan gì với đường tiêu hoá . Di căn gan và phúc mạc là hình thái tiến triển thường gặp của GIST. Triệu chứng lâm sàng thường kín đáo. Nên phần lớn người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn muộn hoặc có biến chứng.

Phần lớn GIST biểu hiện theo một trong ba hình thái: tế bào sợi, tế bào biểu mô hoặc hỗn hợp tế bào sợi và biểu mô. Tiêu chuẩn chẩn đoán của GIST dựa vào xét nghiệm hoá mô miễn dịch . Khoảng 95% GIST dương tính với KIT (CD 117), 70% dương tính với CD 34, 30 % tới 40% dương tính với actin cơ trơn, 5% với S-100, 1% tới 2% với keratin. Còn lại khoảng 5% GIST âm tính với KIT (CD 117), ứng dụng phân tích đột biến gen kinase (PDGFRA) hoặc các dấu hiệu miễn dịch mới như protein kinase C theta (PKCtheta) và DOG-1 được sử dụng để chẩn đoán xác định GIST. Tuy nhiên, các nghiên cứu về giá trị của các dấu hiệu miễn dịch này còn hạn chế. Cần các nghiên cứu đa trung tâm để đánh giá chất lượng và hiệu quả cả các kháng thể được sử dụng trước khi đưa ra sử dụng trên thị trường.

U GIST dạ dày qua nội soi

Tiên lượng và tính chất ác tính của GIST được đánh giá phụ thuộc vào vị trí, kích thước u và chỉ số nhân chia. Tuy nhiên đáp ứng với điều trị còn phụ thuộc vào sự có mặt của các đột biến gen kinase như KIT (80%), PDGFRA (10 – 15%). U có đột biến PDGFRA thường ít ác tính hơn so với đột biến KIT. Tuy nhiên vẫn chưa có đầy đủ dữ kiện để đánh giá chính xác về giá trị tiên lượng này.

2. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng bệnh sẽ phụ thuộc vào kích thước khối u cũng như vị trí mà khối u phát triển. Vì lý do này, triệu chứng thường có mức độ nghiêm trọng rất khác nhau giữa mọi người.

Một số triệu chứng phổ biến thường gặp bao gồm:

• Có máu trong phân
• Đau hoặc khó chịu ở bụng
• Buồn nôn và nôn mửa
• Bất thường về cấu trúc đường ruột
• Có khối u ở bụng mà bạn có thể sờ thấy được.
• Mệt mỏi hoặc cảm thấy suy nhược
• Đầy bụng sau khi mới ăn một lượng nhỏ thức ăn
• Đau hoặc gặp khó khăn khi nuốt

3. Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng cũng như triệu chứng hình ảnh học của GIST thường không đặc hiệu. Bên cạnh đó, kết quả giải phẫu bệnh thường sinh thiết qua nội soi trước mổ. Hoặc kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cũng không thể đưa ra chẩn đoán xác định. Hiện nay chẩn đoán GIST vẫn dựa vào kết quả của nhuộm hóa mô miễn dich.

4. Điều trị phẫu thuật

Hình ảnh U GIST ruột non

Phẫu thuật là liệu pháp điều trị đầu tay đối với GIST nguyên phát và còn khả năng cắt bỏ. Nguyên tắc đảm bảo lấy được toàn bộ u với diện cắt âm tính, không cần nạo vét hạch. Nhưng tránh phát tán tế bào u trong ổ bụng, đặc biệt là ở các túi cùng.

Không giống như các loại u khác mặc dù giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng. GIST có khả năng cắt bỏ thì không nên làm sinh thiết trước để giảm thiểu nguy cơ phát tán và di căn khối u ra thành bụng.

Tất cả các GIST có kích thước bằng hoặc lớn hơn 2 cm nên được phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, thái độ xử trí đối với GIST nhỏ dưới 2 cm vẫn còn nhiều tranh cãi do bản chất, tốc độ phát triển và khả năng di căn xa của nhóm này vẫn còn chưa được biết rõ. Nghiên cứu của Hans Scherübl chỉ ra rằng tỷ lệ mắc GIST không có triệu chứng tương đối cao.

Đã có những nghiên cứu về cắt các khối GIST nhỏ này qua nội soi. Nhưng do nguy cơ không đảm bảo diện cắt, phát tán tế bào u. Nên vai trò của phương pháp này vẫn còn tranh cãi. Tuy nhiên, nội soi có thể được sử dụng để theo dõi định kỳ tới khi khối u phát triển, to lên về kích thước hoặc có triệu chứng

GIST nguyên phát từ đường tiêu hoá dễ dàng bóc tách khỏi các cơ quan lân cận. Trong trường hợp có dính hay xâm lấn thì cần phẫu thuật cắt bỏ cả khối kèm theo u. Cắt đoạn dạ dày theo giải phẫu, nạo vét hạch và cắt rộng rãi không cho thấy hiệu quả hơn đối với nhóm chỉ cắt dạ dày hình chêm.

Với các khối u lớn hơn 10 cm, giá trị của diện cắt âm tính của tạng bệnh ít giá trị vì khả năng phát tán tế bào trên bề mặt u vào trong khoang phúc mạc. Ngay cả với các trường hợp khác. Xử lý diện cắt vi thể dương tính cũng chưa thực sự được làm rõ. Vì đôi khi bệnh phẩm diện cắt có thể không phản ánh chính xác diện cắt giải phẫu. Còn là thách thức ngay cả với các chuyên gia về giải phẫu bệnh.

Cũng chưa có bằng chứng nào về các bệnh nhân R1 (lấy hết u về đại thể nhưng còn diện cắt dương tính trên vi thể) phải mổ để cắt lại. Với các bệnh nhân này cần có sự đánh giá và hội chẩn liên chuyên khoa để cân nhắc các nguy cơ và hiệu quả của phẫu thuật cắt lại, theo dõi thường kỳ hăy điều trị bổ trợ bằng imatinib. Trong trường hợp có chỉ định phẫu thuật cắt lại. Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi được khuyến cáo nếu khả thi về mặt kỹ thuật.

Vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị GIST đang ngày càng mở rộng. Với điều kiện đảm bảo nguyên tắc điều trị như phẫu thuật mổ mở. Cắt bỏ toàn bộ u và tránh làm vỡ, phát tán tế bào u trong ổ bụng. Nghiên cứu của Novistky trên 69 trường hợp GIST dạ dày với kích thước u trung bình là 4 cm. Cho kết quả khả quan với 98,5% người bệnh không tái phát sau 39 tháng. Không thấy tái phát tại chỗ hay ở lỗ trocar. Một nghiên cứu khác của Honda trên 78 trường hợp phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ điều trị GIST dạ dày có kích thước trung bình 3,4 cm chỉ có 1 trường hợp tái phát (chiếm 1,3%).

Như vậy, phẫu thuật nội soi có thể được áp dụng một cách an toàn trong điều trị GIST với phẫu thuật viên có kinh nghiệm và đúng chỉ định. U dưới 5 cm hoặc nhỏ hơn thì có thể mổ cắt dạ dày hình chêm nội soi. Trường hợp khác với u to hơn 5 cm thì có thể áp dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ. Dữ liệu đánh giá hiệu quả đối với GIST ở các vị trí khác còn có nhiều hạn chế.

Nhìn chung, tỷ lệ sống sau mổ cắt u đơn thuần điều trị GIST tương đối khả quan so với các sarcome khác trong ổ bụng. Một nghiên cứu ở Pháp trên 143 người bệnh được từ năm 2005 tới năm 2014. Cho thấy với thời gian theo dõi trung bình là 55 tháng, tỷ lệ tái phát chỉ là 11,9%, tỷ lệ sống đạt 74,8%.

5. Điều trị hóa chất

Imatinib (Thuốc kháng thụ thể Tyrosine kinase) và Sinitinib là một thuốc ức chế nhiều thụ thể được chỉ định trong các trường hợp.

• Người bị u mô đệm dạ dày ruột (GIST) với Kit + (CD117) không thể cắt bỏ và/hoặc đã di căn.
• Bệnh nhân di căn và/hoặc không thể cắt bỏ với Kit + , sau đó phẫu thuật.
• Bệnh nhân người lớn có nguy cơ cao và trung bình sau phẫu thuật cắt bỏ GIST Kit+