Nội soi cắt dạ dày triệt căn

1. Khi nào ung thư dạ dày còn khả năng phẫu thuật nội soi dạ dày

Cho tới nay, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn vẫn có thể coi là phương pháp duy nhất, là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ung thư dạ dày khi khối u dạ dày vẫn còn khả năng căt bỏ. Các biện pháp khác như điều trị hóa chất, miễn dịch, xạ trị… chỉ đươc coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh.

Những trường hợp ung thư dạ dày còn khả năng phẫu thuật triệt căn:

• Ung thư dạ dày chưa di căn đến các cơ quan khác(M0)
• Ung thư dạ dày chưa xâm lấn rộng ra các cơ quan lân cận(T4a), hoặc đã bị xâm lấn thì cơ quan bị xâm lấn cũng có thể cắt bỏ triệt căn(T4b)
• Tình trạng toàn thân bệnh nhân còn cho phép thực hiện được một phẫu thuật lớn (bệnh nhân không suy dinh dưỡng, không có thiếu máu nặng, không có các rối loạn về chức năng các cơ quan khác như tim mạch, hô hấp, chức năng gan, thận)

2. Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày triệt căn, vét hạch D2, được thực hiện như thế nào ?

Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên :

• Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân dạng 30-45^O,
• Phẫu thuật viên có thể đứng bên phải, đứng bên trái hoặc đứng giữa 2 chân bệnh nhân theo từng thì của phẫu thuật và thói quen của phẫu thuật viên.

Vị trí và số lượng trocar : Có thể đặt 4, 5 hoặc 6 trocar tùy thuộc vào cuộc mổ, thường các tác giả đặt 5 trocar theo sơ đồ sau:

Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar

(Chú thích: S – PTV, C- camera, A – phụ, N – phụ dụng cụ, P – BN)

• Số 1: 10mm qua rốn dùng cho camera.
• Số 2: 12mm ngang rốn trên đường giữa đòn trái, đây là trocar thao tác của phẫu thuật viên và là cổng đưa stapler vào cắt tá tràng.
• Số 3: 5mm ngang rốn trên đường giữa đòn phải, dùng cho phẫu thuật viên.
• Số 4: 5mm dưới bờ sườn 2cm trên đường nách trước phải.
• Số 5: 5mm dưới bờ sườn 2cm trên đường nách trước bên trái.

3. Các bước chính trong quy trình phẫu thuật

Có thể thu gọn lại thành 6 bước chính như sau:

• Bước 1: Đặt trocar, bơm CO2 kiểm tra ổ bụng, đánh giá tổn thương và khả năng phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch D2.
• Bước 2: Giải phóng mạc nối lớn, vét nhóm hạch 4sb, 4d, 6, 14v, cắt bó mạch vị mạc nối trái, vị mạc nối phải.
• Bước 3: Giải phóng tá tràng, vét nhóm hạch 5, 12a, cắt bó mạch vị phải, cắt tá tràng bằng stapler.
• Bước 4: Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm hạch 1, 3, 7, 8a, 9, 11p, cắt bó mạch vị trái.
• Bước 5: Cắt dạ dày, thiết lập lại lưu thông qua phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong cơ thể
• Bước 6: Kiểm tra, đặt dẫn lưu và kết thúc cuộc mổ.

4. Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày triệt căn có thể xảy ra các biến chứng gì

Ngoài các biến chứng toàn thân về tim mạch, hô hấp, tiết niệu, các biến chứng sớm liên quan đến phẫu thuật có thể xảy ra như sau:

• Chảy máu sau mổ: khi ống dẫn lưu ra ≥ 100 ml máu sau mổ hay mổ lại có chảy máu.
• Rò miệng nối: khi ống dẫn lưu ra dịch tiêu hóa hay chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang thấy dịch ra khỏi miệng nối.
• Rò mỏm tá tràng: khi xét nghiệm amylase và bilirubin dịch ống dẫn lưu dưới gan tăng hay chụp cắt lớp vi tính có uống thuốc cản quang thấy dịch ra khỏi miệng nối.
• Áp xe dư: khi siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có ổ tụ dịch ≥ 50 mm và số lượng bạch cầu/ máu ≥ 10 000 có hoặc không kèm theo sốt, đau bụng.
• Nhiễm khuẩn vết mổ: khi có mủ hoặc dịch đục ở vết mổ
• Toác thành bụng: khi vết mổ toác rộng và lòi tạng trong ổ bụng ra ngoài
• Tắc ruột sớm sau mổ: khi có dấu hiệu tắc ruột trên khám lâm sàng và hình ảnh học.

Các biến chứng sớm có thể xảy ra 30 ngày đầu sau mổ. Các biến chứng lâu dài liên quan đến cắt dạ dày có thể xảy ra như:

• Hội chứng quai tới,
• Hội chứng Dumping,
• Tắc ruột do dính do bã thức ăn hoặc do thoát vị nội,
• Thiếu máu, suy dinh dưỡng, vấn đề đáng quan tâm nhất sau mổ là theo dõi tình trạng tái phát tại chỗ trong ổ bụng và di căn xa tới các cơ quan khác.
• Bệnh nhân cần khám định kỳ 3-6 tháng/lần, kịp thời phát hiện những vẫn đề này để có phương án điều trị bổ xung sớm nhất

5. Cần làm gì sau khi đã phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày

Sau khi phẫu thuật cắt dạ dày, cần đánh giá giải phẫu bệnh lý toàn bộ bệnh phẩm được cắt bỏ bảo gồm khối u, 2 mép cắt và các hạch được lấy bỏ(tối thiểu 15 hạch) để xác định chính xác giai đoạn bệnh

Điều trị bổ trợ nên được chỉ định như sau:

• Giai đoạn I: Theo dõi, không cần hóa trị bổ trở
• Giai đoạn II,III: Cần hóa trị bổ trợ
• Giai đoạn IV: Cần hóa trị bổ trợ kết hợp chăm sóc giảm nhẹ

Trong các trường hợp đánh giá giải phẫu bệnh sau mổ xác định phẫu thuật cắt dạ dày không đủ tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn: khối u không được cắt bỏ hoàn toàn, mép cắt còn lại tế bào ung thư, hạch không được lấy bỏ đầy đủ, bệnh nhân cần hóa trị bổ sung

6. Có thể làm gì khi Bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật triệt căn

• Khi bệnh nhân ung thư dạ dày đã di căn sang các cơ quan khác, di căn phúc mạc, xâm lấn rộng vào các cơ quan lân cận như đầu tụy, cuống gan, gốc mạc treo ruột non hoặc xâm lấn hệ thống mạch máu lớn trong ổ bụng, không còn khả năng phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch triệt căn
• Bệnh nhân cần được điều trị hóa chất với nhiều phác đồ khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh và tình trạng toàn thân. Sau 2-3 chu kỳ hóa chất, cần đánh giá mức độ đáp ứng của khối u bằng chẩn đoán hình ảnh. Trường hợp đáp ứng tốt, khối u nhỏ lại, bệnh nhân vẫn có thể được phẫu thuật triệt căn. Trường hợp bệnh vẫn tiếp tục tiến triển, cần nghiên cứu thay đổi phác đồ và tiếp tục điều trị hóa chất
• Trong trường hợp bệnh nhân xuất hiện các biến chứng do khối u chảy máu, thủng gây viêm phúc mạc hoặc gây tắc lưu thông dạ dày, cần tiến hành các phẫu thuật tạm thời như cắt dạ dày giảm nhẹ, nối vị – tràng, mở thông dạ dày hoặc ruột non nuôi dưỡng…

7. Phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày có cần cắt lách không?

• Trong 2 thập niên 80-90, việc cắt lách và đuôi tụy được thực hiện thường quy như một khâu bắt buộc trong vét hạch mức D2 theo tiêu chuẩn Nhật Bản nhằm mục đích lấy bỏ các hạch dọc động mạch lách( nhóm 11) và hạch rốn lách(nhóm10).
• Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó đã cho thấy cắt lách và tụy không cải thiện thêm thời gian sống sau mổ nhưng làm tăng tỷ lệ tai biến và tử vong.
• Nghiên cứu của Cuschiieri A. và cs đã cho thấy cắt dạ dày kết hợp cắt lách không cải thiện thời gian sống sau mổ, tỷ lệ sống 5 năm là 38% so với không cắt lách là 39%, cắt lách kết hợp cắt tụy tỷ lệ sống 5 năm là 24%.
• Hướng dẫn mới đây của Nhật Bản đã chỉ rõ cắt lách không nên làm thường quy trong phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày, vét hạch D2.
• Cắt lách chỉ nên làm khi khối u T2-T4 xâm lấn trực tiếp vào lách hoặc nằm tài 1/3 trên của bờ cong lớn dạ dày.