Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng

Có nhiều phương pháp điều trị Ung thư đại tràng (UTĐT) như phẫu thuật, hóa chất, miễn dịch, điều trị đích… tuy nhiên tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, tình trạng bệnh nhân mà việc lựa chọn chiến thuật và phương pháp điều trị UTĐT có sự khác nhau. 

Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng triệt căn

Như một nguyên tắc cơ bản, phẫu thuật là phương pháp tích cực nhất và được lựa chọn đầu tiên trong điều trị UTĐT trừ khi ung thư đã lan rộng nhiều cơ quan hoặc do tình trạng bệnh nhân không cho phép. Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ thành một khối (en bloc resection) bao gồm đoạn đại tràng có u với mép cắt an toàn cùng mạc treo tương ứng và hệ thống hạch cùng các cơ quan, tổ chức bị u xâm lấn, di căn. Phẫu thuật có thể thực hiện theo phẫu thuật mở truyền thống hoặc phẫu thuật nội soi là tùy thuộc vào giai đoạn bệnh và trình độ chuyên môn, trang thiết bị của cơ sở điều trị.

  • Cắt nửa đại tràng phải (right hemicolectomy) là phẫu thuật cắt bỏ 15 – 20 cm cuối cùng của hồi tràng cùng đại tràng phải và nửa phải đại tràng ngang. Động mạch hồi kết tràng, động mạch đại tràng phải và nhánh phải đại tràng giữa được cắt bỏ tận gốc. Mạc treo và hạch vùng tương ứng cũng được lấy bỏ. Phẫu thuật được chỉ định cho u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, 1/3 phải của đại tràng ngang. Miệng nối hồi tràng – đại tràng ngang được thực hiện ngay trong phần lớn các trường hợp.
  • Cắt đại tràng ngang (transverse colectomy) là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng ngang cùng đại tràng góc gan, đại tràng góc lách và mạc treo, hạch vùng tương ứng. Động mạch đại tràng giữa được thắt tận gốc. Miệng nối được thực hiện giữa đại tràng phải và đại tràng trái. Phẫu thuật được chỉ định cho u ở đại tràng ngang, tuy nhiên với tổn thương này nhiều tác giả lại khuyên nên lựa chọn phẫu thuật cắt 1/2 đại tràng phải mở rộng (extended right hemicolectomy) bao gồm cắt đại tràng phải cùng toàn bộ đại tràng ngang vì sau cắt đại tràng ngang và đại tràng góc gan thì phần đại tràng phải còn lại rất ít, hơn nữa với phẫu thuật này miệng nối hồi tràng – đại tràng ít có nguy cơ xì rò hơn so với miệng nối đại tràng – đại tràng sau cắt đại tràng ngang.

Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng triệt căn

Giải phẫu các đoạn đại tràng

  • Cắt 1/2 đại tràng trái (left hemicolectomy) là phẫu thuật cắt bỏ từ nửa trái đại tràng ngang cho đến hết đại tràng Sigma. Nhánh trái động mạch đại tràng giữa và động tĩnh mạch mạc treo tràng dưới được cắt tận gốc. Mạc treo và hạch vùng tương ứng cũng được lấy bỏ. Phẫu thuật được chỉ định u ở bất kỳ vị trí nào trên đại tràng trái. Miệng nối được thực hiện giữa nửa phải của đại tràng ngang với bóng trực tràng. Tuy nhiên một số tác giả cho rằng việc cắt 1/2 đại tràng trái cho mọi vị trí của u trên đại tràng trái là không cần thiết. Theo Debas cắt đoạn đại tràng trái được chỉ định như sau:
  • U ở đại tràng góc lách thì chỉ cắt nửa trái đại tràng ngang và phần lớn đại tràng xuống.
  • U ở đại tràng xuống thì cắt đại tràng góc lách, toàn bộ đại tràng xuống và phần lớn đại tràng Sigma.
  • U ở đại tràng Sigma thì cắt nửa đại tràng xuống, đại tràng Sigma và 1/3 trên trực tràng nhưng theo Rolandelli thì chỉ cần cắt đại tràng Sigma là đủ.
  • Cắt gần toàn bộ đại tràng (subtotal colectomy) hoặc cắt toàn bộ đại tràng (total colectomy). Phẫu thuật được chỉ định khi có nhiều u nằm rải rác trên phần lớn hoặc toàn bộ khung đại tràng. Miệng nối được thực hiện giữa hồi tràng với trực tràng hoặc hồi tràng với ống hậu môn.

Trong quá trình phẫu thuật các tạng bị xâm lấn hoặc di căn cũng được cắt ở các mức độ khác nhau cùng với đoạn đại tràng có u. Các tạng đó là gan, lách, dạ dày, túi mật, ruột non, tử cung, buồng trứng… Trong khi phẫu thuật cũng đặc biệt lưu ý các tạng dễ bị tổn thương như: tá tràng, thận, niệu quản, lách, động tĩnh mạch tinh ở nam hoặc động tĩnh mạch buồng trứng ở nữ… Để tránh tổn thương niệu quản trong trường hợp khó chúng ta phải chủ động tìm niệu quản trước, nên tìm từ vị trí xa u, có thể từ trên xuống hoặc từ dưới lên, thậm chí có thể phải đặt stent niệu quản trước mổ.

Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng không triệt căn

Được áp dụng khi tình trạng bệnh nhân không cho phép hoặc bệnh ở giai đoạn muộn không còn khả năng điều trị triệt căn. Mục đích của phẫu thuật này là điều trị triệu chứng hoặc ngăn ngừa các biến chứng của u như: tắc ruột, chảy máu, thủng, áp xe… Các phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ giới hạn (limited resection) hay cắt không triệt để (palliative resection), làm hậu môn nhân tạo trên u (có thể cắt hoặc không cắt u), nối tắt hồi tràng – đại tràng hoặc đại tràng – đại tràng. Các phẫu thuật, thủ thuật khác có thể đi kèm như nối vị tràng, nối mật ruột nếu u chèn ép vào vùng tá tràng hoặc đường mật. Đặt stent niệu quản hoặc dẫn lưu niệu quản ra da khi u chèn ép niệu quản. Can thiệp mạch gây tắc mạch khi u chảy máu hoặc đặt stent đại tràng khi u gây tắc ruột mà tình trạng bệnh nhân không cho phép mổ. Trong một số trường hợp việc đặt stent đại tràng được coi như một bước chuẩn bị đại tràng cho phẫu thuật triệt căn được tốt hơn.

Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng không triệt căn

Một số lưu ý trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng

  • Vét hạch: là vấn đề rất quan trọng vì nó góp phần quyết định đến việc chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh và thời gian sống thêm của bệnh nhân. Tuy nhiên đây là một việc mà không phải lúc nào cũng được thực hiện một cách dễ dàng. Để thực hiện tốt việc vét hạch, phẫu thuật viên phải nắm vững giải phẫu hệ thống mạch máu và hạch của đại tràng đồng thời phải tỉ mỷ, nhẹ nhàng, tinh tế trong phẫu thuật để có thể nạo vét hết các hạch và tránh được các biến chứng có thể xảy ra nhất là chảy máu lớn khi vét hạch ở gốc động mạch. Nhiều nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân có số hạch vét được lớn hơn có thời gian sống thêm dài hơn so với các bệnh nhân có số hạch vét được ít hơn. Để chẩn đoán chính xác bệnh nhân không có di căn hạch thì phải xét nghiệm ít nhất 12 hạch.
  • Kỹ thuật biệt lập u: tác giả của kỹ thuật này là Turnbull với đặc điểm trong mổ là việc thắt các mạch máu, mạch bạch huyết tại gốc và thắt 2 đầu ruột được thực hiện trước mọi tác động vào u và được nhấn mạnh với tên: kỹ thuật biệt lập u (No – touch isolation/No – touch technique). Kỹ thuật này được thực hiện ngược với kỹ thuật thông thường: đoạn ruột có u được giải phóng trước, việc thắt các mạch máu, bạch huyết và 2 đầu ruột được thực hiện sau. Nghiên cứu của Turnbull trên 896 bệnh nhân UTĐT cho thấy tỷ lệ sống 5 năm ở nhóm được mổ theo kỹ thuật biệt lập u cao hơn có ý nghĩa so với nhóm mổ theo kỹ thuật thông thường (50,86% so với 34,82%), riêng ở nhóm Dukes C tỷ lệ này tương ứng là 57,84% và 28,06%.
  • Phục hồi lưu thông tiêu hóa: có hay không khâu nối kỳ đầu sau khi cắt đoạn đại tràng là hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng tại chỗ, tình trạng chung của bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Thông thường việc khâu nối được thực hiện ngay kỳ đầu đối với các trường hợp mổ phiên. Trong mổ cấp cứu thì phần lớn miệng nối hồi tràng – đại tràng vẫn được thực hiện, ngược lại miệng nối đại tràng – đại tràng thì ít được thực hiện hơn. Gần đây một số nghiên cứu cho thấy việc khâu nối đại tràng – đại tràng là an toàn sau khi thực hiện rửa đại tràng ngay trong mổ. Miệng nối có thể thực hiện theo kiểu tận – tận, tận bên hoặc bên – bên, khâu 1 lớp hay 2 lớp, khâu mũi rời hay khâu vắt, khâu tay hay sử dụng máy (stapler) là tùy thuộc vào kinh nghiệm và thói quen của phẫu thuật viên. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt về kết quả giữa các kiểu khâu nối. Một số nghiên cứu cho thấy dẫn lưu giảm áp kiểu Quénu cũng như làm hậu môn nhân tạo phía trên miệng nối không ngăn ngừa được rò miệng nối nhưng có tác dụng giảm bớt các biến chứng nguy hiểm khi rò miệng nối xảy ra. Để an toàn cho miệng nối thì dù miệng nối được thực hiện theo cách nào đi nữa thì cũng phải đảm bảo các nguyên tắc như: miệng nối phải có đủ mạch máu nuôi dưỡng, đủ kín, không căng, không hẹp, không xoắn vặn và tình trạng bệnh nhân tốt (không nhiễm trùng, nồng độ albumin huyết thanh > 3,0 mg/dL…). Ngoài ra cũng cần khâu phục hồi tối đa phúc mạc thành hoặc chủ động che phủ phần thành bụng bị mất phúc mạc bằng mạc nối lớn hoặc các quai ruột để hạn chế dính ruột và khâu kín các cửa sổ mạc treo để tránh thoát vị nội sau mổ.
  • Phẫu thuật 1 thì (one – stage procedure): là phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng có u và nối ngay kỳ đầu. Phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp mổ phiên, có sự chuẩn bị tốt về đại tràng cũng như toàn thân. Ngày nay phẫu thuật này cũng có thể áp dụng trong mổ cấp cứu cho phần lớn các trường hợp cắt đại tràng phải và một số trường hợp cắt đại tràng trái có kết hợp rửa đại tràng trong mổ.

Một số lưu ý trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng

  • Phẫu thuật 2 thì (two – stage procedure): là phẫu thuật thường được thực hiện trong các trường hợp mổ cấp cứu vì biến chứng của u, đại tràng bẩn, bệnh nhân yếu với thì 1 cắt bỏ tổn thương và làm hậu môn nhân tạo, thì 2 đóng hậu môn nhân tạo. Hoặc thì một làm hậu môn nhân tạo, sau đó chuẩn bị bệnh nhân thật tốt để thì 2 cắt bỏ tổn thương và nối lại ngay.
  • Phẫu thuật 3 thì (three – stage procedure): cũng là phẫu thuật thường được áp dụng trong các trường hợp mổ cấp cứu vì biến chứng của u, đại tràng bẩn, bệnh nhân yếu với thì 1 làm hậu môn nhân tạo, thì 2 cắt bỏ tổn thương và thì 3 đóng hậu môn nhân tạo. Ngày nay phẫu thuật 3 thì ít được sử dụng, tuy nhiên trong trường hợp thể trạng bệnh nhân yếu hoặc ở những nơi hạn chế về trang thiết bị, trình độ gây mê hồi sức và khả năng của phẫu thuật viên thì phẫu thuật 2 thì hoặc 3 thì với thì 1 làm hậu môn nhân tạo vẫn là một chiến thuật hợp lý. Việc cắt bỏ tổn thương và nối lại đường tiêu hóa sẽ được thực hiện khi điều kiện cho phép.

Việc phẫu thuật cắt bỏ là biện pháp điều trị chính cho bệnh ung thư đại trực tràng. Ngoài ra, có thể kết hợp những phương pháp điều trị khác (hóa trị liệu, xạ trị, cắt bỏ khối di căn) giúp tăng khả năng sống sót ở các ca bệnh chọn lọc.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *