Một số nguyên nhân viêm phúc mạc!!! - PGS. TS. BS Nguyễn Anh Tuấn

Một số nguyên nhân viêm phúc mạc!!!

Sự nhiễm trùng của màng bụng có thể do nhiều nguyên nhân. Trong nhiều trường hợp là do sự vỡ hoặc thủng của tạng ở trong ổ bụng. Tình trạng nhiễm trùng của phúc mạc cũng có thể không có sự thủng của tạng trong bụng, dù cho tình trạng này hiếm hơn.

I.Một số nguyên nhân thường gặp gây viêm phúc mạc

  1. Viêm phúc mạc  tiên phát

Viêm phúc mạc tiên phát không có tổn thương nhìn thấy được bằng mắt thường.

Nguyên nhân thường gặp: do phế cầu, lao, lậu cầu, bội nhiễm nước cổ chướng ở người xơ gan, thận hư v.v… Chẩn đoán nguyên nhân trước một viêm phúc mạc tiên phát thường phải thăm khám tỉ mỉ và nghĩ tới nó.

Nhìn chung là bệnh cảnh của một viêm phúc mạc nhưng có thể khai thác kỹ tiền sử và bệnh sử sẽ có hướng xác định.

Chọc dò ổ bụng lấy dịch nhuộm Gram thường là một chủng vi khuẩn như phế cầu khuẩn hay lậu cầu.

Trong trường hợp nhiễm khuẩn dịch cổ chướng có nhiều bạch cầu, dịch vàng đục. Khám có thể thấy các dấu hiệu của xơ gan như tuần hoàn bàng hệ và lách to.

Viêm phúc mạc do lao: thường dịch nhiều trong bụng, đau ít, đặc biệt khám thấy dấu hiệu bàn cờ trên thành bụng.

Nguyên tắc chung trước đây nếu chẩn đoán được  viêm phúc mạc tiên phát thì điều trị nội khoa không cần phẫu thuật nhưng trên thực tế rất khó ra quyết định trên và viêm phúc mạc này vẫn nên phẫu thuật nhằm lấy hết dịch nhiễm khuẩn, rửa ổ bụng đặt dẫn lưu thì kết quả sau mổ tốt hơn.

  1. Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Đau bụng vùng thượng vị dữ dội, đột ngột với tính chất đau như dao đâm, người bệnh có tiền sử đau thượng vị.

Bệnh nhân bị thủng ổ loét đau dữ dội vùng thượng vị.

Khám thấy bụng co cứng như gỗ, gõ mất vùng đục trước gan (80% các trường hợp).

Chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi (80%).

Thể trạng chung trong những giờ đầu còn tốt, dấu hiệu nhiễm khuẩn sau 6 – 10 giờ sẽ rõ.

  1. Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ

Thể thông thường:

Đau bụng vùng hố chậu phải, thể trạng nhiễm khuẩn vừa sốt 37,50C – 380C.

Sau 24 – 48 giờ đau bụng tăng và lan khắp ổ bụng.

Khám có đầy đủ các dấu hiệu viêm phúc mạc.

Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ

Cũng có thể đau hố chậu phải và có ngay các dấu hiệu của viêm phúc mạc (viêm phúc mạc thì 1) hoặc có dấu hiệu của viêm ruột thừa, sau đó người bệnh cảm thấy hết sau một thời gian (thời gian dối trá 8-12 giờ) sau đó đau bụng xuất hiện lại đau khắp bụng. Thăm khám sẽ thấy có đầy đủ các dấu hiệu của viêm phúc mạc (viêm phúc mạc thì 2). Hoặc người bệnh có dấu hiệu của áp xe ruột thừa sau đau hố chậu phải 4-5 ngày. Sau đó đau bụng dữ dội khắp ổ bụng, khám có các dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể do vỡ ổ (viêm phúc mạc thì 3).

Viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ.

  1. Viêm phúc mạc do sỏi mật

Người bệnh có đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt, vàng da tái diễn nay đau tăng và đau khắp ổ bụng. Có thể có nôn và bí trung đại tiện.

Thăm khám có biểu hiện tắc mật: da, niêm mạc vàng, gan to, túi mật to và dấu hiệu bụng co cứng hay cảm ứng phúc mạc, thăm túi cùng Douglas phồng đau.

Chụp bụng không chuẩn bị: liệt ruột, bóng gan to.

Xét nghiệm có hai biểu hiện: tắc mật do bilirubin cao và nhiễm khuẩn.

Siêu âm gan mật thấy tình trạng tắc mật và sỏi đường mật, có thể thấy hình ảnh viêm túi mật hoại tử cùng với các dấu hiệu của VPM như dịch trong ổ bụng, các quai ruột giãn.

  1. Viêm phúc mạc do ung thư đại tràng vỡ

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu bán tắc ruột (hội chứng Koening) hay rối loạn phân như ỉa máu, mũi nhầy, mót dặn v.v… Toàn trạng giảm sút, ăn kém v.v…

Đột nhiên đau bụng dữ dội, có thể có các dấu hiệu của tắc ruột.

Toàn trạng nhiễm khuẩn.

Khám bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc. Có thể thấy khối u bên phải hay giữa bụng.

  1. Viêm phúc mạc do áp xe gan vỡ

Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn, đau vùng hạ sườn phải trước đó vài ngày. Đột nhiên đau vùng gan tăng lên rồi lan khắp ổ bụng. Thường có trụy mạch thoáng qua kéo dài chừng 20 – 30 phút.

Thăm khám ngoài các dấu hiệu của viêm phúc mạc có thể thấy gan to; túi mật không to. Da, niêm mạc nhợt, chân phù.

Chụp bụng không chuẩn bị: ngoài các dấu hiệu của viêm phúc mạc còn thấy bóng gan to, phản ứng góc sườn hoành màng phổi phải.

  1. Viêm phúc mạc do viêm phần phụ

  • Thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, sốt cao.
  • Đau hạ vị và hai hố chậu.
  • Khai thác tiền sử có nhiều khí hư.
  • Thăm khám: bụng có cảm ứng phúc mạc.
  • Thăm trực tràng âm đạo: túi cùng đau, nhiều khí hư. Chọc dò qua túi cùng sau ra nhiều mủ.
  • Siêu âm có thể giúp cho chẩn đoán chính xác.
  1. Viêm phúc mạc do viêm túi Meckel

Khó chẩn đoán chính xác nguyên nhân trước mổ vì bệnh không được nghĩ tới.

Lâm sàng có biểu hiện đau quanh rốn sau đó lan khắp ổ bụng ngay.

Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy một quai ruột non quanh rốn bị liệt (sentinel loop) giai đoạn sớm, nhưng sau đó là các dấu hiệu chung của VPM.

Viêm phúc mạc do thủng túi thừa Meckel.

  1. Viêm phúc mạc sau mổ

Thường là các biến chứng sau các phẫu thuật đường tiêu hóa (có cắt, tạo các miệng nối).

Khó chẩn đoán vì thăm khám và phát hiện các dấu hiệu trên người bệnh vừa được phẫu thuật bụng một vài ngày, tâm lý của các phẫu thuật viên.

  • Lâm sàng: tập hợp của các trường hợp viêm phúc mạc sau mổ người ta thấy các nhóm dấu hiệu sau:
  • Các dấu hiệu của nhiễm khuẩn, nhiễm độc sau mổ.

+ Sốt cao sau mổ (trên 75% các trường hợp). Có một số ít lại hạ thân nhiệt (thường nặng).

+ Tụt huyết áp, mặc dù truyền dịch sau mổ đủ khối lượng cần thiết.

+ Thiểu niệu hay vô niệu.

+ Bạch cầu trong máu tăng cao.

+ Suy hô hấp: người bệnh thường khó thở, hổn hển.

+ Có thể chảy máu đường tiêu hóa trên: ống thông dạ dày có máu.

+ Rối loạn thần kinh tâm thần: vật vã, lẫn hay mất ý thức.

  • Tại chỗ.

+ Rối loạn tiêu hóa: người bệnh thường có ỉa chảy sau mổ (25 – 20%).

+ Bụng chướng khi thăm khám.

+ Dịch tiêu hóa chảy qua ống thông dạ dày nhiều (30 – 40%), bình thường không quá 1 lít/24 giờ.

+ Vết mổ tấy có thể chảy dịch, mủ ngày thứ 4 – 5 (25%).

+ Chảy dịch, mủ bất thường qua ống dẫn lưu (30 – 40%).

+ Phản ứng thành bụng ngày thứ 6 – 7 (30%).

+ Túi cùng Douglas phồng đau.

  • Những dấu hiệu khác:

+ Chụp bụng không chuẩn bị: liệt ruột, mờ vùng thấp, liềm hơi dưới vòm hoành (do đã mở bụng).

+ Siêu âm khó đọc vì bụng chướng nhưng cho thấy có dịch, hơi trong ổ bụng.

+ Uống thuốc cản quang loại hòa tan trong nước có thể thấy thuốc chảy vào ổ bụng.

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: có dịch trong ổ bụng, các quai ruột chướng v.v…

II. Nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc.

Hầu hết nếu bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc phương pháp điều trị là ngoại khoa nhằm giải quyết những nguyên nhân. Nhưng trong bệnh cảnh của viêm phúc mạc để đảm bảo an toàn trong phẫu thuật thì chúng ta phải thực hiện hồi sức trước, sau đó mới tiến hành điều trị ngoại khoa.

  1. Phải hồi sức trước mổ

  • Tuần hoàn: bồi phụ lại lượng dịch đã mất do người bệnh nôn và không ăn
    uống được.
  • Điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải.
  • Ống thông dạ dày hút cho bụng bớt chướng, thở oxy tăng hô hấp.

Đặt ống sonde dạ dày giảm áp lực ổ bụng

  • Dùng kháng sinh trước mổ: thường dùng kháng sinh có phổ rộng, hay kết hợp nhiều loại vì trong viêm phúc mạc vi khuẩn thường nhiều chủng gây bệnh cùng có trong ổ bụng và phụ thuộc vào vị trí tổn thương của ống tiêu hóa.
  1. Nguyên tắc điều trị ngoại khoa

  • Mở bụng rộng rãi, đường trắng giữa trên hoặc dưới rốn.
  • Tìm và giải quyết nguyên nhân gây viêm phúc mạc càng đơn giản càng tốt.
  • Lau rửa ổ bụng bẩn, lấy dịch ổ bụng nuôi cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.
  • Đặt ống dẫn lưu hay hệ thống rửa bụng.
  • Kháng sinh sau mổ.

Vấn đề đóng vết mổ: theo nguyên tắc đóng một lớp hoặc lớp cân cơ riêng còn da khâu thưa hay để hở.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.