Mạc treo trực tràng điểm nhấn quan trọng trong phẫu thuật

Khái niệm mạc treo trực tràng (MTTT) được Heald lần đầu mô tả vào năm 1979 và việc thừa nhận sự có mặt của tế bào ung thư trong MTTT cùng với kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT được chính tác giả mô tả năm 1982 thực sự là một tiến bộ quan trọng trong điều trị ngoại khoa UTTT. Nguyên tắc của kỹ thuật là khối u và MTTT được cắt bỏ liền một khối với bao TT còn nguyên vẹn bao gồm cả các mạch máu và hệ bạch huyết, trong khi vẫn bảo tồn được các nhánh thần kinh tự động vùng chậu nhằm đảm bảo các chức năng tiết niệu, sinh dục.

Tuy Kapiteijn đã chỉ ra xạ trị ngắn ngày trước PT là chìa khóa giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, nhưng thực tế Heald và cộng sự cho thấy kết quả tốt nhất trong điều trị UTTT là PT (bao gồm kỹ thuật TME) kể cả khi không điều trị xạ trị. PT có tỷ lệ tái phát tại chỗ là 3% ở thời điểm 5 năm và 4% ở thời điểm 10 năm, tỷ lệ sống không bệnh là 80% sau 5 năm và 78% sau 10 năm. Qua đó cho thấy phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng, đồng thời cũng là yếu tố chính cho tiên lượng bệnh.

Vai trò quan trọng của kỹ thuật TME trong điều trị UTTT cũng được khẳng định qua các NC giải phẫu bệnh của Choi JS ở 53 BN UTTT thấy tỷ lệ di căn MTTT là 15,1% và tỷ lệ này là 30,8% tính riêng cho BN có khối u giai đoạn Dukes C. Zhao và cộng sự NC trên các lát cắt ngang qua toàn bộ các bệnh phẩm của 45 BN: tỷ lệ di căn đến MTTT là 46,7%, trong đó vị trí di căn dưới u chiếm  17,8%, di căn ngang u chiếm 37,8% và di căn trên u chiếm 24,4%. Nhóm di căn dưới u đều có độ xâm lấn của u là T3 và T4. Sự di căn vào MTTT và thành TT về phía dưới u có giới hạn tối đa tương ứng là 3,6cm và 1,2cm. Do vậy, tác giả khuyến cáo giới hạn diện cắt an toàn tối thiểu dưới u trong phẫu thuật UTTT đối với MTTT tối thiểu là 4cm và đối với thành TT tối thiểu là 1,5cm. Một số NC cho thấy khoảng cách này thậm chí chỉ cần ≥ 1cm là đã đảm bảo kết quả ung thư học.

NC giải phẫu bệnh đối với UTTT 1/3 trên cho thấy sự di căn của UTTT 1/3 trên tương tự ung thư đại tràng, thường không vượt quá giới hạn 4cm dưới u. Do đó, nhiều các tác giả thống nhất rằng với UTTT 1/3 trên thì diện cắt ở MTTT chỉ cần cách bờ dưới u khoảng 4 – 5cm là an toàn.

Trên cơ sở giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật UTTT, đường phẫu tích mà Heald thực hiện (holy plane) để cắt toàn bộ MTTT đi ở giữa các lá thành và lá tạng của cân chậu đây là khoang lỏng lẻo, vô mạch và không ảnh hưởng đến đường đi của các dây thần kinh tự động đã được nhiều tác giả NC và áp dụng (hình 1.). PT cắt toàn bộ MTTT có diện phẫu tích như mô tả của Heald sẽ bảo tồn được các thần kinh tự động và cho kết quả tốt về chức năng tiết niệu và sinh dục.

Hình 1. Mạc treo trực tràng (Thiết đồ cắt đứng dọc)

Mũi tên chỉ đường đứt đoạn: Giới hạn cắt toàn bộ mạc treo trực tràng

Trong 15 – 20 năm trở lại đây, kỹ thuật TME trong điều trị UTTT được nhiều tác giả NC và áp dụng, kỹ thuật đã được xem là tiêu chuẩn trong điều trị UTTT 1/3 giữa và 1/3 dưới.

Hiện nay, có nhiều NC đi sâu đánh giá chất lượng của MTTT được cắt bỏ trong kỹ thuật TME. Tiêu chuẩn được thống nhất theo đề xuất Quirke, chia thành 3 mức độ:

Cắt hoàn toàn: MTTT sau khi được cắt nhìn thấy còn nguyên vẹn, bề mặt bóng, trơn láng; không có những khuyết hổng sâu > 5mm; đầu xa của MTTT không có dạng hình nón; diện cắt chu vi phẳng, đều đặn (hình 2. A).

Cắt gần hoàn toàn: Lượng MTTT được cắt bỏ ở mức trung bình, bề mặt MTTT không phẳng; không nhìn thấy lớp bao cơ trực tràng; MTTT ở đầu xa có dạng hình nón; diện cắt chu vi không bằng phẳng (hình 2.B).

Cắt không hoàn toàn: Lượng MTTT được cắt bỏ ít; có tổn thương lớp bao cơ trực tràng; đầu xa của MTTT có dạng hình nón; diện cắt cắt chu vi nham nhở (hình C).

Hình 2. Hình ảnh đại thể MTTT

Cắt hoàn toàn (A).    Cắt gần hoàn toàn (B).    Cắt không hoàn toàn (C).