Lịch sử phẫu thuật nội soi cắt trực tràng qua đường hậu môn?

Phẫu thuật ung thư trực tràng là phương pháp loại bỏ khối u trực tràng, các mô và một số hạch bạch huyết lân cận. Đây là phương pháp điều trị hiệu quả thường được áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm.Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn là phương pháp phẫu thuật tốt nhất hiện nay.

Tại sao có phẫu thuật nội soi cắt trực tràng qua đường hậu môn

Gần 3 thập kỷ qua phẫu thuật ít xâm lấn đã phát triển mạnh mẽ trên toàn thế giới, trong đó phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng theo đường phẫu tích từ trên xuống đã dần được coi là phẫu thuật chuẩn trong điều trị ung thư trực tràng . Tuy nhiên đối với ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới, về mặt kỹ thuật cũng như kết quả ung thư học vẫn còn là thách thức lớn đối với cả các phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nhất là ở bệnh nhân nam có khung chậu hẹp, béo phì, khối u kích thước lớn hoặc đã hóa – xạ trị trước mổ.

Sự tiếp cận tới vùng thấp của trực tràng trong những trường hợp này gặp nhiều khó khăn khiến cho việc cắt toàn vẹn mạc treo trực tràng khó thực hiện, việc xác định đường cắt dưới để có một diện cắt sạch thường không chính xác làm ảnh hưởng tới chất lượng các diện cắt, hơn nữa tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật nội soi qua ổ bụng còn khá cao từ 17 – 29%.

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng qua đường hậu môn

Năm 2007, phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (qua âm đạo) cắt túi mật trên người được Marescaux báo cáo. Kết hợp phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên với nguyên tắc của cắt mạc treo trực tràng bằng đường tiếp cận qua hậu môn nhằm cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TaTME: Transanal Total Mesorectal Excision) điều trị ung thư trực tràng lần đầu được thông báo bởi Sylla. Phương pháp đã nhanh chóng thu hút sự quan tâm của nhiều phẫu thuật viên trực tràng trên thế giới. Một nghiên cứu đa trung tâm năm 2017, tổng hợp 720 trường hợp được áp dụng đã chứng minh tính an toàn và khả thi của phương pháp này với chất lượng mạc treo trực tràng cắt hoàn toàn đạt 85%

PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Ở Việt Nam, PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã triển khai áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn cho trường hợp đầu tiên vào 7/2017. Các kết quả bước đầu cho thấy phương pháp phẫu thuật khả thi, an toàn, cải thiện chất lượng mạc treo trực tràng sau cắt.

Sơ lược về lịch sử

Kỹ thuật cắt toàn bộ trực tràng trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới lần đầu được báo cáo bởi Heald được thực hiện qua đường mở bụng. Phẫu thuật nội soi thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ trực tràng (LaTME: Laparoscopic Abdomino Total Mesorectal Ecision) cho thấy nhiều ưu điểm so với phương pháp phẫu thuật mở về kết quả sớm…Nghiên cứu COLOR II cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 phương pháp về kết quả ung thư học. Nhưng dưới tầm nhìn qua nội soi thì cách tiếp cận ở đoạn thấp của trực tràng tốt hơn ở phẫu thuật nội soi phẫu thuật nội soi.

Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ trực tràng thực sự vẫn còn những thách thức ở những trường hợp khi khối u ở vị trí thấp, kích thước lớn, bệnh nhân béo phì, nam giới có khung chậu hẹp… Sự tiếp cận tới vùng thấp của trực tràng trong những trường hợp này gặp nhiều khó khăn khiến cho việc cắt toàn vẹn mạc treo trực tràng khó thực hiện, việc xác định đường cắt dưới để có một diện cắt sạch thường không chính xác làm ảnh hưởng tới chất lượng các diện cắt, hơn nữa tỷ lệ chuyển mổ mở còn khá cao từ 16 – 29%. Thậm chí với sự hỗ trợ của robot cũng chưa đáng tin cậy để vượt qua được những khó khăn này. Hạn chế tiếp theo mà Ito cho thấy là việc sử dụng stapler để thực hiện đường cắt dưới đôi khi gặp khó khăn, thậm trí không thể thực hiện được. Số lượng stapler dùng trong phẫu thuật là yếu tố liên quan trực tiếp và tỷ lệ thuận với biến chứng rò miệng nối.

Hóa – xạ trị trước mổ ngày càng được áp dụng phổ biến cho ung thư trực tràng giai đoạn III, IV. Đáp ứng hoàn toàn của khối u sau hóa – xạ trị dẫn đến tình trạng không thể xác định được vị trí, ranh giới khối u sau hóa – xạ trị trong phẫu thuật nội soi là rất phổ biến. Một diện cắt thu được không sạch tế bào ung thư là nguyên nhân hàng đầu của tái phát tại chỗ và là thất bại của phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ trực tràng lần đầu tiên được báo cáo bởi Sylla năm 2010. Ngược với đường tiếp cận từ trên xuống (up-to-down TME) trong phẫu thuật nội soi thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ trực tràng, phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn có đường tiếp cận từ dưới lên (down-to-up TME) kết hợp với đường tiếp cận từ trên xuống. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn đã thu hút được sự quan tâm của nhiều phẫu thuật viên tại các trung tâm phẫu thuật trực tràng lớn trên thế giới.

Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn là phương pháp có thể kiểm soát tốt khối u và diện cắt dưới u, ưu điểm hơn phẫu thuật nội soi thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ trực tràng trên những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao, khung chậu hẹp và tăng khả năng bảo tồn cơ thắt đối với những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp. Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn là phương pháp khả thi, an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới.