Khái quát về thủng ổ loét dạ dày - PGS. TS. BS Nguyễn Anh Tuấn

Khái quát về thủng ổ loét dạ dày

Thủng ổ loét dạ dày, trá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong phẫu thuật tiêu hóa. Ở các bệnh viện lớn trong nước, trung bình mỗi năm điều trị khoảng 100-150 trường hợp.

Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ: 10/1), ở mọi lứa tuổi (gặp nhiều ở độ tuổi 30-40). Trong năm thường bị vào những tháng mùa rét, hoặc thời tiết thay đổi và xảy vào ban đêm nhiều hơn ban ngày.

Chẩn đoán bệnh thường không khó, nhưng trong một vài thể lâm sàng chẩn đoán rất khó, người thầy thuốc cần phải biết đến không được bỏ qua. Xử trí thủng ổ loét dạ dày tá tràng chủ yếu bằng phẫu thuật. Trong những năm gần đây, do hiểu biết khá sâu về cơ chế bệnh sinh của bệnh loét và có nhiều thuốc điều trị tốt nên xu hướng hiện nay là phẫu thuật điều trị biến chứng (khâu lỗ thủng) hơn là các phẫu thuật triệt căn.

I.Đặc điểm của thủng ổ loét dạ dày

Vị trí thủng: thủng ở tá tràng nhiều hơn ở dạ dày (90-95% thủng ở tá tràng). Ở tá tràng phần lớn thủng ở mặt trước, đôi khi ở bờ trên. Ở dạ dày, lỗ thủng thường ở bờ cong nhỏ, đôi khi ở mặt trước, có thể thủng ở mặt sau và tâm vị. Vị trí lỗ thủng có thể ảnh hưởng đến triệu chứng của bệnh.

Lỗ thủng: kích thước ở tá tràng thường nhỏ (khoảng 2-3 mm), ở dạ dày lỗ thủng to hơn (3-5 mm hoặc to hơn). Lỗ thủng ngoài có kích thước nhỏ hơn lỗ thủng trong vì là đáy ổ loét. Lỗ thủng nằm trên nền ổ loét, bờ lỗ thủng có thể mềm mại hoặc xơ cứng tùy thuộc vào tính chất ổ loét. Lỗ thủng đôi khi được bít lại do thức ăn hoặc giả mạc và mạc nối.

Tình trạng ổ bụng: tình trạng ổ bụng sạch hay bẩn tùy thuộc vào thời điểm thủng gần hay xa bữa ăn. Đặc biệt ổ bụng rất bẩn ở bệnh nhân thủng có hẹp môn vị. Khi thủng dịch dạ dày, tá tràng và thức ăn trong dạ dày sẽ tràn vào ổ bụng trên rồi theo rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải, sau lan ra khắp bụng. Ban đầu dịch hơi đục của dịch dạ dày và tá tràng, có thể có màu xanh hay vàng của dịch mật lẫn với thức ăn chưa tiêu trong dạ dày như cơm, rau, thịt… Trong những giờ đầu, ổ bụng chưa bị nhiễm khuẩn do độ toan cao của dịch dạ dày. Phúc mạc viêm là do acid. Vì vậy, khi bệnh nhân đến sớm thường không sốt. Sau 12-24 giờ, ổ bụng bắt đầu nhiễm khuẩn, hình thành mủ và giả mạc. Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Vì thế, việc làm sạch ổ bụng là một nhiệm vụ quan trọng trong khâu điều trị thủng ổ loét dạ dày, tá tràng.

II.Thủng ổ loét dạ dày có những triệu chứng gì.

1.Triệu chứng cơ năng.

Đau bụng dữ dội đột ngột vùng trên rốn. Đây là một trong những triệu chứng điển hình của thủng ổ loét dạ dày-tá tràng và bao giờ cũng có. Trước đó vài giờ hoặc vài ngày, bệnh nhân có thể đau bụng âm ỉ vùng trên rốn, hoặc không có dấu hiệu gì, rồi đột nhiên đau bụng dữ dội, đau như dao đâm, xé ruột khiến bệnh nhân phải nằm khụyu ngay tại chỗ, không dám cử động thậm chí không dám thở sâu. Khác với đau bụng trong sỏi mật, giun chui ống mật, bệnh nhân phải kêu la, lăn lộn, vật vã. Khởi phát cơn đau có thể xuất hiện trong khi đang làm việc, hoặc khi đang vui chơi hay trong giấc ngủ ban đêm.

Nôn: là triệu chứng không thường xuyên và không đặc hiệu trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng. Nôn là do kích thích của phúc mạc, bệnh nhân thường nôn ra thức ăn. Có ít trường hợp nôn ra máu do thủng kèm theo với chảy máu dạ dày-tá tràng. Trong trường hợp này, chảy máu làm người thầy thuốc quan tâm hơn nên dễ bỏ sót lỗ thủng.

Bí trung đại tiện: ít gặp khi đến sớm, thường gặp khi đến muộn khi đó ruột thường bị liệt.

2. Triệu chứng toàn thân

Khi bệnh nhân đến sớm trong giờ đầu tiên, khoảng 60-70% trong tình trạng sốc vì đau đớn: da, niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, nhỏ. Bệnh nhân lo âu, hốt hoảng. Tình trạng sốc chỉ thoáng qua trong khoảng vài chục phút sau đó trở lại bình thường: da, niêm mạc bình thường, mạch huyết áp ổn định, không sốt. Triệu chứng chính là đau bụng dữ dội khiến bệnh nhân phải nằm yên không dám cử động.

Bệnh nhân đến muộn sau 12-18 giờ, bắt đầu có tình trạng nhiễm khuẩn do viêm phúc mạc: sốt, mạch nhanh. Nếu đến muộn sau 4-5 ngày sẽ ở trong tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng.

3.Triệu chứng thực thể

Nhìn: đến sớm, thành bụng căng không di động theo nhịp thở, bệnh nhân thở bằng ngực là chính, nhịp thở nhanh, nông. Ở nam thanh niên khỏe, có thể nhìn thấy các múi cơ thẳng to hai bên nổi lên. Khi đến muộn sau hơn 1 ngày, bụng bắt đầu chướng.

Sờ nắn: co cứng thành bụng là triệu chứng đặc hiệu, thường xuyên và bao giờ cũng có trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng. Nó chỉ khác nhau về mức độ co cứng. Điều này phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, thời gian đến viện và tình trạng nhiễm bẩn ổ bụng. Ở bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày-tá tràng trẻ, khỏe đến viện sớm thì triệu chứng co cứng thành bụng là điển hình nhất trong các bệnh ngoại khoa. Người ta thường ví nó co cứng như gỗ và thậm chí nhìn cũng thấy cứng. Ở những người có tuổi hoặc phụ nữ đẻ nhiều lần, thì mức độ co cứng ít hơn. Khi bệnh nhân đến quá muộn thì không còn co cứng nữa mà chỉ còn dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. Có ít trường hợp thủng dạ dày-tá tràng vào lúc đói được bít lại, đến viện sau vài giờ sau khi cơn choáng qua đi có thể không có co cứng thành bụng.

Gõ: khi gõ trong tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao có thể mất vùng đục trước gan do hơi trong dạ dày vào ổ bụng. Đây cũng là triệu chứng đặc hiệu của thủng ổ loét dạ dày-tá tràng.

Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn gõ thấy trong ở trên cao do bụng chướng và thấy đục ở hai bên mạn sườn và hố chậu do dịch dạ dày và dịch tiết của phúc mạc.

4.Các cận lâm sàng cần thiết

Triệu chứng cận lâm sàng quan trọng nhất của thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là có hơi tự do trong ổ bụng. Để phát hiện triệu chứng này, có thể chụp X-quang.

Chụp X-quang

Chiếu hoặc chụp X-quang ổ bụng của bệnh nhân ở trong tư thế đứng, có thể thấy hình liềm hơi ở dưới vòm hoành bên phải, hoặc bên trái hoặc cả hai bên (hình 7). Triệu chứng này gặp khoảng trên dưới 80%. Trong những trường hợp triệu chứng lâm sàng thủng dạ dày không rõ, để tránh bỏ sót có thể bơm 800-1200 ml không khí vào dạ dày qua một ống thông trước khi chụp X-quang để phát hiện liềm hơi. Song điều này có bất lợi làm dịch dạ dày vào ổ bụng nhiều hơn gây tăng khả năng nhiễm khuẩn.

Liềm hơi dưới hoành hai bên trong thủng dạ dày tá tràng

Siêu âm

Siêu âm có thể phát hiện hơi tự do trong ổ bụng, ngoài ra còn phát hiện dịch ở dưới gan, hai bên hố chậu, những dấu hiệu gián tiếp của thủng dạ dày.

Tóm lại: Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày-tá tràng chủ yếu dựa vào:

Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày-tá tràng. Tuy vậy có khoảng 30% không có tiền sử mà thủng là triệu chứng đầu tiên của bệnh loét.

Đau bụng dữ dội, đột ngột vùng trên rốn. Đau như dao đâm, xé ruột.

Bụng co cứng toàn bộ, nhất là vùng trên rốn.

Mất vùng đục trước gan

Chụp X-quang có liềm hơi.

Siêu âm có hơi và dịch tự do trong ổ bụng.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.