Điều trị chảy máu do ổ loét dạ dày bằng phương pháp phẫu thuật

Do có nhiều loại thuốc điều trị loét dạ dày có kết quả cao, nên trong thời gian gần đây điều trị ngoại khoa loét dạ dày – tá tràng có chỉ định hạn chế. Tỷ lệ điều trị phẫu thuật giảm nhiều. Tuy nhiên trong cấp cứu chảy máu do loét dạ dày – tá tràng vẫn còn có nhiều trường hợp cần phải điều trị ngoại khoa.

Chỉ định

Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài, chảy máu tái phát mà xác định tổn thương đang tiếp tục chảy máu (F1) ở loét xơ chai.

Ổ loét dạ dày biến chứng chảy máu

Chảy máu trên bệnh nhân có biến chứng như hẹp môn vị, thủng hay ổ loét xác định có khả năng thoái hoá ác tính.

Tuổi > 50 có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, đã điều trị nội khoa nhưng không khỏi.

Điều trị phẫu thuật ổ LDDTT khi điều trị nội khoa không có kết quả hoặc có những biến chứng của ổ loét, không có khả năng và điều kiện để điều trị nội khoa.

Tiến hành phẫu thuật: cần thực hiện theo nguyên tắc sau:

• Đường mở giữa trên rốn: mở rộng để thăm dò và sử lý dễ dàng tổn thương chảy máu.
• Thăm dò, đánh giá tổn thương: sau khi mở bụng kiểm tra trong dạ dày, ruột non, đại tràng có máu không? Xem loét nằm ở vị trí nào? Thường loét nằm dọc bờ cong nhỏ, mặt trước hành tá tràng. Vừa quan sát vừa sờ nắn dọc theo các bờ cong, mặt trước, mặt sau… Đồng thời có thể dựa vào kết quả nội soi để xác định vị trí của ổ loét. Trong trường hợp khó thấy được ổ loét, cần phải mở dạ dày để quan sát và tìm xác định ổ loét ở dạ dày hay ở tá tràng. Đường mở có thể từ hang vị, kéo dọc qua môn vị, xuống đến D1 để xác định chắc chắn thương tổn. Nếu không xác định được tổn thương chảy máu ở dạ dày- tá tràng cần nhanh chóng thăm dò xác định các thương tổn khác như xơ gan, chảy máu đường mật, các tổn thương khác…
• Việc đánh giá mức độ tổn thương còn để chỉ định cho các phương pháp phẫu thuật thích hợp. Cần xác định mục đích của phẫu thuật cấp cứu là làm thế nào cầm máu nhanh, triệt để nhưng không nên quá lạm dụng kỹ thuật mà tiến hành các phương pháp phẫu thuật quá mức khi tình trạng của bệnh nhân và điều kiện phẫu thuật không cho phép.

Các phương pháp phẫu thuật: tuỳ theo vị trí của ổ loét mà  chỉ định các phương pháp phẫu thuật khác nhau:

• Các phương pháp phẫu thuật điều trị chảy máu do các ổ loét dạ dày nhằm loại bỏ tổn thương chảy máu đồng thời điều trị  triệt để bệnh lý loét. Nhờ sự hiểu biết về cấu tạo của dạ dày, cơ chế bài tiết dịch vị cũng như nguyên nhân của loét nên các phương pháp phẫu thuật sau đây:

Các thủ thuật cắt dạ dày bán phần cực dưới

Cắt bán phần dạ dày

Là phẫu thuật thường tiến hành nhiều nhất. Nó bao gồm cắt toàn bộ hang vị, môn vị cộng với một phần thân vị nhằm lấy bỏ các ổ loét chảy máu đông thời giảm bớt tổ chức tuyến bài tiết dịch vị, loại trừ vùng hang vị bài tiết ra gastrine, kích thích bài tiết dịch vị. Sau đó lập lại sự lưu thông dạ dày – ruột theo kiểu Billroth I hoặc Bilroth II.

• Kiểu Billroth 1: nối phần dạ dày còn lại với tá tràng bằng hai kỹ thuật nối.
• Kiểu PEAN: đóng mỏm dạ dày còn lại hẹp bớt trước khi nối với mỏm tá tràng.
• Kiểu VON HABERER: để nguyên mỏm dạ dày còn lại và nối với mỏm tá tràng.

Ưu điểm: lấy bỏ tổn thương loét chảy máu ở các vị trí như bờ cong nhỏ, hang – môn vị. Hợp với sinh lý, thức ăn vẫn chứa trong dạ dày, đi vào tá tràng theo đường tiêu hoá bình thường. Quá trình tiêu hoá thức ăn và hấp thụ dinh dưỡng gần như cũ. Hoạt động kích thích các loại men tiêu hoá không thay đổi nhiều. Biến chứng sau mổ ít hơn. Tuy nhiên trong cấp cứu ít khi sử dụng kiểu nối này.

Điều kiện: mỏm tá tràng phải còn dài và mềm mại.

Kiểu BILLORTH II:

Đóng kín mỏm tá tràng và sau đó nối phần dạ dày còn lại với quai hồng tráng đầu tiên. Có thể nối qua mạc treo đại tràng ngang hoặc trước đại tràng ngang. Có 2 cách khâu nối sau:

POLYA: để nguyên mỏm dạ dày rồi nối với quai hồng tràng đầu tiên.

FINSTERER: khâu bớt mỏm dạ dày rồi nối với quai hồng tràng đầu tiên.

Hình ảnh kỹ thuật cắt dạ dày B II

Ưu điểm: áp dụng được trong cả trường hợp ổ loét dạ dày hoặc tá tràng chảy máu. Kỹ thuật dễ thực hiện hơn.

Nhược điểm: thức ăn xuống dạ dày nhanh hơn, lưu thông dạ dày – ruột không giống như sinh lý bình thường, hội chứng Dumping nhiều hơn.

Cắt gần toàn bộ dạ dày

Khi ổ loét lớn, xơ chai ở phần đứng bờ cong nhỏ. Cần phải cắt lên cao để lấy được toàn bộ ổ loét chảy máu.

Cắt cực trên dạ dày

Nếu ổ loét nằm ở vị trí sát tâm – phình vị chảy máu cần phải tiến hành cắt cực trên dạ dày, lấy bỏ ổ loét, phần tâm – phình vị. Sau đó nối kiểu SEET hoặc kiểu Double Tract. Tuy nhiên dây là những phẫu thuật khó tiến hành trong cấp cứu, rất ít khi thực hiện.

Cắt toàn bộ dạ dày

Chỉ định khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thương ung thư hay là loét lành tính chảy máu, rất hiếm thực hiện

Khâu cầm máu ổ loét

Trong trường hợp chảy máu nặng, thể trạng bệnh nhân yếu, thời gian phẫu thuật đòi hỏi ngắn có thể tiến hành khâu cầm máu.

Có 2 kiểu khâu:

• Khâu ổ loét từ trong lòng dạ dày – tá tràng.
• Khâu cầm máu ổ loét từ ngoài thanh mạc.

Khi các ổ loét ở sâu chảy máu, có thể ổ loét nằm ở DI, DII… không thể tiến hành cắt dạ dày được, nên chỉ định sớm khâu cầm máu ổ loét. Sau khi khâu xong có thể chuyển truyến trên tiếp tục điều trị.

Khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị hay loại ổ loét ra khỏi đừơng tiêu hóa… là những thủ thuật có thể thực hiện được trong cấp cứu.

Cắt dây thần kinh X

Trong trường hợp chảy máu do loét tá tràng mà không thể cắt dạ dày và lấy bỏ ổ loét được, phải tiến hành khâu cầm máu ổ loét hay khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị và nối vị tràng có thể cắt dây thần kinh X kèm theo để điều trị triệt để hơn.

Hình ảnh cắt dây thần kinh X

Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh.

Các kiểu kỹ thuật:

• Cắt dây thần kinh X toàn bộ.
• Cắt dây X chọn lọc kinh điển.
• Cắt dây X chọn lọc cao (siêu chọn lọc).