Chảy máu đường mật – Nguyên nhân gây chảy máu đường mật

Những tổn thương trong quá trình lưu thông máu tại đường mật đều là nguyên nhân dẫn đến chảy máu đường mật. Theo như nghiên cứu chảy máu đường mật bắt nguồn chủ yếu từ các lý về gan. Cùng Dr.NguyenAnhTuan tìm hiểu rõ hơn về chảy máu đường mật là gì cũng như những nguyên nhân gây chảy máu đường mật thông qua bài viết dưới đây!

Chảy máu đường mật là gì?

Chảy máu đường mật được Qwen mô tả lâm sàng từ năm 1848, nhưng mãi một thế kỷ sau (1948) mới được Sandblom dùng danh từ chảy máu đường mật (hemobilia).

Chảy máu đường mật là tình trạng bệnh lý trong đó máu từ động mạch hoặc tĩnh mạch chảy vào trong đường mật, hòa lẫn với dịch mật, chảy xuống tá tràng và biểu hiện là nôn ra máu và đi ngoài ra phân đen. Chảy máu đường mật là một cấp cứu ngoại khoa, bệnh cảnh thường nặng và bệnh lý phức tạp, nên việc chuẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn. Chảy máu đường mật lần đầu dễ nhầm với chảy máu do loét dạ dày – tá tràng. Bệnh thường diễn biến từng đợt, kéo dài và xảy ra trên bệnh nhân mổ mật nhiều lần. Giải quyết nguyên nhân thường không được triệt để nên dễ chảy máu tái phát, tỷ lệ tử vong cao. Nguyễn Dương Quang, năm 1957, là người đầu tiên phát hiện chảy máu đường mật ở Việt Nam.

Chảy máu đường mật

Nguyên nhân chảy máu đường mật

Ở các nước vùng nhiệt đới nói chung và ở Việt Nam nói riêng, nguyên nhân chảy máu đường mật chủ yếu là do nhiễm trùng đường mật. Ở châu Âu, nguyên nhân là do bệnh phồng động mạch và do chấn thương gan.

Theo Nguyễn Đức Ninh, thống kê 591 bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa thì 5,7% là chảy máu đường mật, nguyên nhân chủ yếu là do sỏi và giun. Theo H. Bismuth, thống kê 358 bệnh nhân thì: chảy máu trong gan 52,7%, chảy máu ống mật chủ 22,5%, chảy máu túi mật 23,1%, chảy máu tụy tạng 1,7%

Chảy máu đường mật do nguyên nhân cơ học

• Chấn thương vùng gan: bệnh cảnh lâm sàng có thể xuất hiện sớm vài ngày đến vài tuần hoặc có khi hàng năm. Theo Mykesky, tỷ lệ chảy máu đường mật là 1/300 trường hợp bị chấn thương vùng gan.
• Chảy máu đường mật sau dẫn lưu Kehr: hay xảy ra trên những bệnh nhân mổ mật nhiều lần, ống mật bị viêm xơ, đặt Kehr lâu ngày, kích thước Kehr lại to và cứng, chảy máu đường mật này một phần do yếu tố cơ học, một phần do nhiễm trùng; chảy máu thường nhẹ; xử trí chỉ cần rửa đường mật qua Kehn bằng huyết thanh ấm có trộnu lẫn kháng sinh, nếu kiểm tra đường mật lưu thông thì rút Kehr sớm.
• Chảy máu đường mật do tổn thương ở cuống gan: quá trình phẫu thuật, đặc biệt những trường hợp phẫu thuật nhiều lần, làm tổn thương động mạch gan triêng hoặc tĩnh mạch gánh, gây phồng động mạch tạo lỗ thông động hoặc tĩnh mạch với đường mật.

Chảy máu đường mật do nhiễm khuẩn

Ở Việt Nam nói riêng, ở châu Á nói chung, nhiễm trùng đường mật thường do sỏi và giun. Tắc mật cơ học do các nguyên nhân này kết hợp với tình trạng nhiễm khuẩn gây nên áp xe đường mật và biến chứng trực tiếp của nó là chảy máu đường mật, với các đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh chủ yếu là:

Viên lan tỏa niêm mạch đường mật chảy máu

Trên đại thể là quá trình viêm lan tỏa niêm mạc các đường dẫn mật trong gan có khi cả ở ngoài gan; các lớp biểu mô phủ bị viêm, bong từng mảng, từ đó máu chảy rỉ ra. Khi mổ thấy toàn bộ gan to sung huyết (khi gan xơ ứ mật thì triệu chứng gan sung huyết khó phát hiện), không sờ thấy các ổ mềm nhũn ở dưới bao gan (vỏ glisson). Các ổ áp xe gan như những hạt kê có khi ở cả gan phải và gan trái nhưng thường ở gan trái nhiều hơn, thường có biểu hiện của tắc mật, ống mật chủ giãn to, có dị vật (giun hoặc sỏi, có khi có cả 2, có khi có xác giun và bùn mật). Phải mở ống mật chủ lấy dị vật. Khi bơm rửa đường mật sẽ thấy nước màu hồng từ trên gan chảy xuống. Nếu chụp động mạch chọn lọc động mạch gan riêng trên bàn mổ mà không thấy có điểm nối thông động mạch với đường mật thì kẹp thử cuống gan (cả tĩnh mạch gánh với động mạch gan) sẽ thấy máu ngừng chảy.

Đường mật bị viêm

Áp xe đường mật gây thông động mạch gan với đường mật

Đường dẫn mật, động mạch gan và tĩnh mạch gánh từ cuống gan vào đến các tiểu phân thùy gan, rồi vào các khoảng cửa đều nằm chung trong một bao xơ. Khi các đường mật bị viêm nhiễm, áp xe, các ổ áp xe này vỡ ra có thể kéo theo sự hủy hoạt không chỉ thành ống mật mà cả thành động mạch tạo nên các lỗ rò động mạch – ống mật. Nguyên nhân chảy máu đường mật là xuất phát từ các lỗ rò này. Khi các ống rò được bít tắc lại bởi các cục máu đông thì máu sẽ ngừng chảy. Một tỷ lệ rất ít, các cục máu đông này được tổ chức hóa thì lỗ rò được bịt thực sự, cùng với các thủ thuật điều trị khác để giải phóng ứ tắc mật là bệnh tiến triển sẽ tốt dần lên và khỏi bệnh. Thường thì các cục máu đông này tan ra, lỗ rò lại tiếp tục chảy máu, bệnh lại tái diễn. Nếu không cắt bỏ phần gan này thì bệnh khó có thể khỏi. Giáo sư Nguyễn Dương Quang bằng thăm khám và nhận định trên đại thể khi mổ đã nhiều lần cắt được vùng gan này, trên vi thể đã tìm thấy đường rò động mạch – đường mật. Tại Bệnh viện TWQĐ 108 đã áp dụng chụp động mạch gan riêng trên bàn mổ cũng chỉ mới có 4 lần tìm thấy hình ảnh đường rò động mạch – ống mật: thuốc từ động mạch chảy vào một ổ không có ranh giới rõ rệt như một hình thuốc cản quang bị “nhòe” trong gan.

Áp xe đường mật gây thông tĩnh mạch cửa – ống mật

Khi mở ống mật chủ thấy máu đen trào ra, khác với máu chảy từ động mạch gan (máu đỏ tươi). Thực ra cũng khó khẳng định là máu ở động mạch hay tĩnh mạch khi máu đã hòa với dịch mật. Có tác giả khuyên chụp động mạch gan chọn lọc từ trước khi mổ có thể phát hiện được chỗ thông tĩnh mạch – ống mật. Tổn thương giải phẫu bệnh học cho thấy: cùng với quá trình viêm nhiễm đường mật và áp xe các nhánh mật quản cũng như các động mạch đi cùng, các nhánh tĩnh mạch gánh bị viêm tắc, huyết khối. Các nhánh tĩnh mạch bị viêm tắc huyết khối này cũng bị hoại tử dần như các tổ chức khác trong ổ áp xe nên dẫn tới vỡ các nhánh tĩnh mạch gánh hoặc thông với đường mật đưa đến chảy máu đường mật, cũng có thể lan vào cả nhu mô gan.

Chảy máu đường mật do tổn thương ở cuống gan

Chủ yếu là lỗ thông mạch máu với đường mật, lỗ thông này đa số nằm ở sau ống mật, xung quanh mép thông là tổ chức hoại tử, nhiều bạch cầu và tế bào lympho, mạch máu bị thủng thường là động mạch gan hoặc tĩnh mạch gánh.

Nếu do giun chui lên đường mật thì thấy hình ảnh vi thể của niêm mạc đường mật bị hủy hoại, thay thế bằng tổ chức viêm mới có nhiều bạch cầu ái toan, thấy trứng giun lẫn với mủ ở thành ống, ống gan có đai xơ bao quanh và tế bào viêm rải rác trong khoang cửa với tĩnh mạch cửa căng giãn do xung huyết. Các nhiễm mật quản ở gần nơi có giun chứa mủ hoặc dịch viêm, nhu mô gan thuộc vùng có giun chui lên thoái hóa nhẹ và có tính cách khu trú trên những diện hẹp.

Chảy máu đường mật do tổn thương ở trong gan

Chảy máu có thể tru khú ở một ổ áp xe của phân thùy gan hoặc ở giữa một số ống mật ứ đọng trong gan. Chảy máu này cũng do sự thông thương giữa một nhánh đường mật và một nhánh của mạch máu.

Tổn thương nhu mô gan kèm theo tổn thương đường mật trong gan

Đặc điểm giải phẫu đường mật trong gan là: ống mật, động mạch và tĩnh mạch cửa nằm chung trong bao Glisson, đó là một điều kiện thuận lợi cho khi mổ cắt gan, nhưng trong trường hợp giun chui lên ống gan thì đặc điểm giải phẫu này lại dễ tạo điều kiện cho những thương tổn làm thông đường mật với các mạch máu.

Chảy máu đường mật từ túi mật

Loại này thường hay gặp ở châu Âu do sỏi túi mật, quá trình túi viêm mật nhiễm lại bị sỏi túi mật cọ sát làm cho động mạch bị chảy máu thứ phát. Ở Việt Nam, chảy máu ở túi mật chỉ gặp 4%. Trong khi mổ, nếu đánh giá không đúng mức thì dễ chuẩn đoán sai, vì khi chảy máu từ túi mật căng to, trong chứa đầy máu đen nên dễ nghĩa đến chảy máu từ túi mật, do đó chỉ đơn thuần cắt bỏ túi mật, mà không giải quyết nguyên nhân chảy máu từ nơi khác, nên sau mổ máu vẫn tiếp tục chảy qua Kehr.

Trên đây là toàn bộ những nguyên nhân gây ra hiện tượng chảy máu đường mật. Chảy máu đường mật có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho sức khoẻ, chính vì vậy cần có những phương pháp điều trị kịp thời để bảo vệ sức khoẻ bệnh nhân. Tham khoả chi tiết tại website: drnguyenanhtuan.com