CÁCH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM CÂN - PGS. TS. BS Nguyễn Anh Tuấn

CÁCH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM CÂN

Bệnh lý béo phì và thừa cân hiện đang ngày càng phổ biến trong xã hội, đã được biết tới từ thời Hippocrates hơn 2500 năm trước, cùng theo sự phát triển kinh tế, tỉ lệ người mắc bệnh đang ngày càng gia tăng. Thừa cân được xác định dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI)

 

Phân loại BMI
Bình thường 18,5-22,9
Thừa cân 23-24,9
Béo phì Độ I 25-29,9
Độ II ≥30

Bảng 1: Phân loại BMI theo khuyến cáo của Bộ Y Tế năm 2015

Tùy theo giai đoạn bệnh, điều trị béo phì hoặc thừa cân có các biện pháp khác nhau, trong đó thay đổi lối sống và sử dụng các loại thuốc giảm cân là sự lựa chọn đầu tiên. Tuy nhiên chỉ định cho từng trường hợp và mức độ hiệu quả của từng phương pháp còn nhiều bàn luận.

Mục tiêu điều trị béo phì là cần đạt được mức độ giảm cân ổn định lâu dài, đồng thời đảm bảo sức khỏe cho người bệnh. Nhìn chung các thuốc giảm cân hiện nay có hiệu quả giảm cân trong vòng 6 đến 12 tháng từ 4% đến 8%, các năm sau đó mức độ đáp ứng thuốc thường được ghi nhận thường giảm dần.  Có ba mục tiêu mà khi sử dụng thuốc điều trị bệnh béo phì cần đạt được: 1- Giảm cân hiệu quả và duy trì sự giảm cân ổn định;2- Cải thiện tình trạng sức khỏe sau khi giảm cân; 3- Giảm thiểu tối đa nguy cơ tiềm tàng về tác dụng phụ của thuốc giảm cân.

Chỉ định sử dụng thuốc giảm cân: Các hướng dẫn lâm sàng hiện nay khuyến cáo sử dụng thuốc giảm cân cho những bệnh nhân có BMI ≥ 30 hoặc BMI từ 27 đến 29.9 mà không đáp ứng với thay đổi lối sống (cân nặng giảm dưới 5% sau 6 tháng luyện tập và ăn kiêng)(1).

 

Dựa theo cơ chế tác dụng, thuốc giảm cân được chia thành các nhóm sau:

  • Thuốc tác động lên quá trình hấp thu chất béo trong đường tiêu hóa
  • Các đồng vận thụ thể GLP-1
  • Các thuốc phối hợp (nhiều hoạt chất)
  • Các thuốc cường giao cảm (Sympathomimetic)

 

Hình ảnh 1:Bệnh nhân béo phì sử dụng thuốc giảm cân

Thuốc tác động lên quá trình hấp thu chất béo trong đường tiêu hóa

Đại tiện duy nhất của nhóm này là Orlistat, cơ chế tác dụng của thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu chất béo bằng cách ức chế lipase tụy. Do đó, làm giảm tỉ lệ chất béo thủy phân, thay vào đó là tăng tỉ lệ chất béo đào thải ra ngoài qua phân. Chế độ ăn ở những người bình thường có chứa 30% chất béo, orlistat ức chế sự hấp thu khoảng 25 đến 30% lượng calo ăn vào từ chất béo.

Hiệu quả của orlistat trong việc hỗ trợ giảm cân đã được chứng minh trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên và trong các phân tích tổng hợp (2, 3). Trong một phân tích tổng hợp 12 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên báo cáo kết quả 12 tháng, nhóm bệnh nhân sử dụng orlistat kết hợp thay đổi lối sống giảm 5 – 10 kg (8% trọng lượng ban đầu) so với mức giảm 3 – 6 kg trong nhóm đối chứng (giả dược kết hợp thay đổi lối sống), chênh lệch trung bình 3 kg (95% CI -3.9 đến -2.0 kg)(3). Một trong những thử nghiệm dài nhất, 3304 bệnh nhân thừa cân, được chỉ định ngẫu nhiên dùng giả dược hoặc orlistat (2). Trong năm đầu tiên, nhóm được điều trị bằng orlistat giảm cân nhiều hơn (11% so với 6%) (hình 1). Trong ba năm còn lại, đã có một sự phục hồi về cân nặng, đến cuối năm thứ tư, các bệnh nhân được điều trị bằng orlistat giảm 6,9% so với 4,1% ở những người dùng giả dược(2).

Hình 1: Mức độ giảm cân theo dõi trong bốn năm với orlistat kết hợp thay đổi lối sống và nhóm giả dược kết hợp thay đổi lối sống

Tác dụng phụ của orlistat: bao gồm các tác dụng phụ lên hệ tiêu hóa, rối loạn hấp thu vitamin tan trong dầu và tổn thương thận do rối loạn quá trình oxalate

* Rối loạn tiêu hóa: đây là tác dụng phụ hay gặp nhất khi sử dụng thuốc, với những biểu hiện đại tiện sống phân, đầy hơi, khó tiêu, phân lẫn bọt khí, váng mỡ (4). Trong một phân tích tổng hợp của chín thử nghiệm lâm sàng, những tác dụng phụ này xảy ra với tần suất 15 đến 30% (5) và có xu hướng xảy ra sớm và giảm dần khi bệnh nhân thay đổi lượng chất béo trong chế độ ăn và tuân thủ lượng khuyến cáo không quá 30 phần trăm chất béo trong bữa ăn hàng ngày.

* Rối loạn hấp thu các Vitamin: Trong phân tích tổng hợp trên, nồng độ các vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K) và beta-carotene của các bệnh nhân trị liệu bằng orlistat giảm đáng kể với vitamin D bị ảnh hưởng thường xuyên nhất(5).

* Tổn thương thận: Các trường hợp tổn thương thận cấp do oxalate cũng đã được báo cáo ở các bệnh nhân dùng orlistat [40-42]. Hội chứng kém hấp thu là một yếu tố nguy cơ đối với sỏi canxi oxalate, orlistat gây kém hấp thu chất béo dẫn đến tăng gắn kết của canxi đường ruột. Giảm canxi tự do (để liên kết oxalate) làm tăng hấp thu oxalate trong lòng ruột và tăng bài tiết oxalate trong nước tiểu. Các oxalate tự do có thể tích tụ nhu mô thận, dẫn đến tổn thương thận cấp tính.

Các đồng vận thụ thể GLP-1 (Glucagon Like Peptide – 1)

GLP-1 là một peptide đường tiêu hóa tham gia trong cơ chế điều hòa cân bằng đường máu trong cơ thể, peptide này được sản xuất từ ​​gen proglucagon trong tế bào L của ruột non và được tiết ra để đáp ứng với các chất dinh dưỡng . GLP-1 phát huy tác dụng chính của nó bằng cách kích thích giải phóng insulin phụ thuộc glucose từ các đảo nhỏ tụy (6). Nó cũng đã được chứng minh là làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày (7), và làm giảm khối lượng thức ăn trong bữa ăn (8). Chính do các tác dụng này mà các chất đồng vận GLP-1 được sử dụng với mục đích giảm cân.

Các thuốc trong nhóm này gồm: 1. Các đồng vận GLP-1 tác dụng ngắn (Lixisenatide ) và 2. Các đồng vận GLP-1 tác dụng dài (Liraglutide)

Thuốc được dùng đường tiêm, chỉ định chính cho nhóm bệnh nhân béo phì kết hợp đái tháo đường typ II.

Hiệu quả của Liraglutide đã được chỉ ra trong thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liraglutide với giả dược và orlistat trong 564 bệnh nhân (trung bình BMI 35 kg / m2), theo dõi trong 20 tuần, kết quả cho thấy mức độ giảm cân tăng khi tăng liều liraglutide, với mức giảm cân trung bình dao động từ 4,8 đến 7,2 kg (9). Tuy nhiên theo dõi trong hai năm thì chỉ có 50 % bệnh nhân duy trì mức giảm cân nặng (10).

Tác dụng phụ của nhóm này chủ yếu xảy ra trên đường tiêu hóa, bao gồm buồn nôn và nôn. Trong các thử nghiệm được mô tả ở trên, tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng buồn nôn cao hơn (37- 47% so với 5-15% của nhóm giả dược) và nôn (12 -16% so với 2 – 4% của nhóm giả dược)(9, 11, 12). Do đó, giảm cân có thể là một phần tác dụng phụ trực tiếp của đường tiêu hóa hoặc thông qua việc ức chế sự thèm ăn.

Các tác dụng phụ khác bao gồm tiêu chảy, hạ đường huyết và chán ăn. Tác dụng phụ nghiêm trọng nhưng ít phổ biến hơn bao gồm viêm tụy, bệnh túi mật và suy thận.

Các thuốc giảm cân phối hợp:

Do việc điều chỉnh lượng thức ăn được kiểm soát theo nhiều con đường khác nhau, người ta đã đưa ra giả thuyết rằng việc kết hợp hai loại thuốc với các cơ chế tác dụng khác nhau có thể cải thiện hiệu quả giảm cân so với điều trị bằng thuốc đơn lẻ, và các thuốc với nhiều hoạt chất được sản xuất.

Hai phối hợp thuốc phổ biến trong nhóm này là: Phentermine-topiramate và Naltrexone-bupropion.

* Phentermine-topiramate: Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy sau một năm, giảm cân trung bình ở những người được chỉ định điều trị  giảm 8-10kg so với 1,4kg của nhóm giả dược (giảm 8-10% khối lượng ban đầu)(13). Tuy nhiên phentermine-topiramate ít hiệu quả trong việc giảm cân trong năm thứ hai sử dụng, mặc dù hầu hết mọi người đều có thể duy trì cân nặng họ đã giảm trong năm thứ nhất.

Các tác dụng phụ phổ biến nhất khi sử dụng Phentermine-topiramate là khô miệng (13- 21%), táo bón (15 -17%) và dị cảm (14 -21%) (13).

* Naltrexone-bupropion: Bupropion là một loại thuốc điều trị trầm cảm và sử dụng phòng ngừa tăng cân trong quá trình cai thuốc lá. Naltrexone là một chất đối kháng thụ thể opioid được sử dụng để điều trị nghiện rượu và opioid.

So với giả dược, sự kết hợp của naltrexone-bupropion đã được chứng minh là làm giảm trọng lượng khoảng 4 -5%(14). Chỉ 50% người tham gia hoàn thành 56 tuần điều trị.

Tác dụng phụ thường gặp gồm có: buồn nôn (30%), đau đầu (14 %) và táo bón (15%). Các tác dụng phụ khác bao gồm mất ngủ, nôn mửa, chóng mặt và khô miệng, xảy ra ở 7 -10 % (14).

Các thuốc cường giao cảm

Các loại thuốc kích thích giao cảm có sẵn (phentermine, diethylpropion, benzphetamine và phendimetrazine) chỉ được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt trong điều trị ngắn hạn (tối đa 12 tuần) vì những tác dụng phụ của chúng. Các thử nghiệm cho thấy tác dụng của thuốc đạt được mức giảm 6-8kg sau 12 tuần trị liệu.

Thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh tim, bệnh mạch vành, tăng huyết áp mất kiểm soát, cường giáp hoặc ở những bệnh nhân có tiền sử lạm dụng thuốc.

Tác dụng phụ của các loại thuốc giao cảm đều có thể làm tăng nhịp tim và tăng huyết áp, gây mất ngủ, khô miệng, táo bón và hồi hộp.

 

Một số thuốc đình chỉ sử dụng trên thế giới:

 

Sibutramine: một thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrine và serotonin gây gia tăng tỉ lệ đột quỵ, nhồi máu cơ tim đã  bị Cơ quan Dược phẩm Châu Âu đã đình chỉ việc tiếp thị sibutramine trên toàn Liên minh Châu Âu. Năm 2010, FDA và Bộ Y tế Canada cũng đã loại bỏ sibutramine khỏi thị trường. Tuy nhiên thuốc này hiện nay vẫn có thể tìm thấy trong các sản phẩm ăn kiêng giảm cân bất hợp pháp trên thị trường, đặc biệt các loại trà giảm cân có chứa sibutramine.

Lorcaserin: Vào tháng 2 năm 2020, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã yêu cầu nhà sản xuất lorcaserin tự nguyện rút lorcaserin khỏi thị trường Hoa Kỳ vì dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy sự gia tăng của bệnh ung thư . Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 12.000 bệnh nhân được theo dõi trong 5 năm, nhiều bệnh nhân sử dụng lorcaserin đã phát triển các khối u ác tính (bao gồm ung thư đại trực tràng, tụy và phổi) so với những người dùng giả dược (7,7 so với 7,1% bệnh nhân). Do đó khuyến cáo các bác sĩ lâm sàng ngừng kê Lorcaserin cho bệnh nhân điều trị béo phì.

 

Một số hoạt chất không được phép đã được FDA tìm thấy trong các sản phẩm giảm cân trên thị trường bao gồm: fenproporex, fluoxetinebumetanidefurosemidephenytoin, rimonabant, cetilistat, and phenolphthalein. amphetamine, benzodiazepine.

 

Một số sản phẩm Đông y giảm cân thường có chứa Ma hoàng mà thành phần có chứa Ephedrine – chất giao cảm với thời gian tác dụng kéo dài, tăng kích thích ngoại vi trên các thụ thể adrenergic. Ephedrine kích thích giảm cân bằng cách tăng sinh nhiệt và bằng cách giảm lượng thức ăn. Vì những lo ngại về an toàn, ephedrine có hoặc không có caffeine và ephedra alkaloids không được chấp thuận để điều trị bệnh béo phì và đã bị loại khỏi thị trường (15).

Trà xanh (16), Garcinia cambogia (axit hydroxycitric) (17), axit linoleic liên hợp và chitosan không hiệu quả để giảm cân, và việc sử dụng chúng không được khuyến khích.

Biểu đồ: Tỉ lệ giảm cân của các thuốc tại thời điểm 12 tháng

Tài liệu tham khảo:

  1. Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, McDonnell ME, Murad MH, Pagotto U, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):342-62.
  2. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes care. 2004;27(1):155-61.
  3. Leblanc ES, O’Connor E, Whitlock EP, Patnode CD, Kapka T. Effectiveness of primary care-relevant treatments for obesity in adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine. 2011;155(7):434-47.
  4. Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB, Kelley D, McGill J, Taylor T, et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. A 1-year randomized double-blind study. Diabetes care. 1998;21(8):1288-94.
  5. Padwal R, Li SK, Lau DC. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. The Cochrane database of systematic reviews. 2004(3):Cd004094.
  6. Lee YS, Jun HS. Anti-diabetic actions of glucagon-like peptide-1 on pancreatic beta-cells. Metabolism: clinical and experimental. 2014;63(1):9-19.
  7. Nauck MA, Niedereichholz U, Ettler R, Holst JJ, Orskov C, Ritzel R, et al. Glucagon-like peptide 1 inhibition of gastric emptying outweighs its insulinotropic effects in healthy humans. The American journal of physiology. 1997;273(5):E981-8.
  8. Koliaki C, Doupis J. Incretin-based therapy: a powerful and promising weapon in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes therapy : research, treatment and education of diabetes and related disorders. 2011;2(2):101-21.
  9. Astrup A, Rössner S, Van Gaal L, Rissanen A, Niskanen L, Al Hakim M, et al. Effects of liraglutide in the treatment of obesity: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet (London, England). 2009;374(9701):1606-16.
  10. Astrup A, Carraro R, Finer N, Harper A, Kunesova M, Lean ME, et al. Safety, tolerability and sustained weight loss over 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide. Int J Obes (Lond). 2012;36(6):843-54.
  11. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, Greenway F, Halpern A, Krempf M, et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. The New England journal of medicine. 2015;373(1):11-22.
  12. Wadden TA, Hollander P, Klein S, Niswender K, Woo V, Hale PM, et al. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie-diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. Int J Obes (Lond). 2013;37(11):1443-51.
  13. Gadde KM, Allison DB, Ryan DH, Peterson CA, Troupin B, Schwiers ML, et al. Effects of low-dose, controlled-release, phentermine plus topiramate combination on weight and associated comorbidities in overweight and obese adults (CONQUER): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet (London, England). 2011;377(9774):1341-52.
  14. Greenway FL, Fujioka K, Plodkowski RA, Mudaliar S, Guttadauria M, Erickson J, et al. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet (London, England). 2010;376(9741):595-605.
  15. Shekelle PG, Hardy ML, Morton SC, Maglione M, Mojica WA, Suttorp MJ, et al. Efficacy and safety of ephedra and ephedrine for weight loss and athletic performance: a meta-analysis. Jama. 2003;289(12):1537-45.
  16. Jurgens TM, Whelan AM, Killian L, Doucette S, Kirk S, Foy E. Green tea for weight loss and weight maintenance in overweight or obese adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;12:Cd008650.
  17. Onakpoya I, Hung SK, Perry R, Wider B, Ernst E. The Use of Garcinia Extract (Hydroxycitric Acid) as a Weight loss Supplement: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Clinical Trials. J Obes. 2011;2011:509038.

 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.