Viêm phúc mạc là gì? - PGS. TS. BS Nguyễn Anh Tuấn

Viêm phúc mạc là gì?

Phúc mạc là một thanh mạc lớn nhất trong cơ thể, và có chức năng bao bọc, bảo vệ tất cả các cơ quan trong ổ bụng. Viêm phúc mạc là một bệnh lý nặng trong ngoại khoa và có tỷ lệ tử vong cao, gây nguy hiểm đến tính mạng nếu không được điều trị sớm

I. Những điều cần biết về phúc mạc !!!

  1. Phúc mạc

  • Lá phúc mạc là lớp thanh mạc bao phủ toàn bộ mặt ngoài các tạng và mặt trong thành bụng, phúc mạc che phủ các tạng gọi là lá tạng và che phủ thành bụng gọi là lá thành.
  • Nếp phúc mạc là lá phúc mạc dày lên (2 lớp), treo các tạng vào thành bụng gọi là mạc treo (Mạc treo đại tràng hay ruột non v.v…) hay mạc chằng (mạc chằng liềm v.v…) Nếp phúc mạc nối giữa các tạng với nhau gọi là mạc nối: mạc nối lớn, mạc nối nhỏ.

Ổ phúc mạc 

 

  1. Phân chia ổ phúc mạc

Khoang phúc mạc được chia làm 2 tầng bằng mạc treo đại tràng ngang: tầng trên và dưới mạc treo đại tràng ngang.

  • Tầng trên mạc treo đại tràng ngang được giới hạn giữa vòm hoành và mạc treo đại tràng ngang, khu này lại được chia hai bên phải và trái bởi các dây chằng treo gan và dây chằng tròn. Ở khu bên phải thùy phải của gan cùng các dây chằng treo gan và dây chằng tròn. Ở khu bên phải thùy phải của gan cùng các dây chằng tam giác và dây chằng vành lại chia làm hai khu nhỏ nữa: vùng dưới hoành phải và dưới gan. Vùng dưới gan là vị trí thấp nhất khi nằm và được gọi là rãnh Morisson. Khu bên trái cũng được chia làm hai: vùng dưới hoành trái và dưới gan trái, hai vùng này thông thương tự do với nhau quanh gan trái, mạc nối nhỏ và dạ dày, mặt dưới gan trái tạo thành hậu cung mạc nối. Hậu cung mạc nối thông với bên phải bằng khe Winslow.
  • Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang hay phần chính của ổ bung ở vùng này đáng chú ý nhất là túi cùng Douglas, túy này thông thương với rãnh thành đại tràng hai bên và vùng giữa bụng với các ngách giữa các mạc treo và các quai ruột non.

Lưu thông trong ổ phúc mạc có 2 điểm đáng lưu ý:

  • Khi có một lượng dịch từ tầng trên mạc treo đại tràng ngang trong khu vực dưới gan (rãnh Morisson) có thể di chuyển khắp nơi trong ổ bụng.
  • Rãnh thành đại tràng trái chỉ thông với tiểu khung mà không thông thương được với tầng trên vì có dây chằng hoành đại tràng.
  1. Sinh lý ổ phúc mạc

Sinh lý ổ phúc mạc

Nhìn chung lá phúc mạc được che phủ liên tục bởi các tế bào biểu mô dẹt. Trong điều kiện bình thường ổ phúc mạc có chừng 30ml dịch màu vàng có tỷ trọng 1,1016 và lượng protein dưới 30g/l dưới 300 bạch cầu/ml chủ yếu là các đại thực bào, độ điện giải giống như huyết tương, lượng dịch này giúp cho các tạng di chuyển dễ dàng.

Khi có tác nhân xâm nhập vào ổ phúc mạc (vi khuẩn hay hóa học) phúc mạc sẽ phản ứng lại dưới ba dạng:

  • Phản ứng của các đại thực bào tiêu diệt tác nhân tại chỗ.
  • Hệ tĩnh mạch cửa chuyển tác nhân tới các tế bào Kuppfer ở gan.
  • Hệ bạch mạch.

II. Viêm phúc mạc có những biểu hiện gì?

Viêm phúc mạc có những dấu hiệu gì.

  1. Bệnh nhân có những biểu hiện gì?

  • Đau bụng là dấu hiệu chính bao giờ cũng có, thường xuất hiện tại vị trí tương ứng với tạng bị thương tổn. Tính chất đau rất dữ dội, liên tục và lan khắp ổ bụng. Đau bụng khiến người bệnh không thở được sâu.
  • Nôn hay buồn nôn do tình trạng ruột cơ năng.
  • Bí trung, đại tiện hoặc có khi ỉa lỏng.

Trong những giờ đầu thể trạng người bệnh còn tốt và ổn định. Nhưng sau vài giờ sẽ xuất hiện các dấu hiệu của nhiễm khuẩn nhiễm độc:

  • Sốt cao liên tục 39-40oC với các cơ sốt nóng và rét.
  • Hơi thở hôi, lưỡi bẩn.
  • Vẻ mặt xanh tái vã mồ hôi trán nét mặt nhăn nhó bởi các cơn đau.

Có thể có các dấu hiệu của shock nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

  • Mạch nhanh, huyết áp tụt.
  • Toàn thân vật vã hay li bì.
  • Đái ít.
  1. Bác sĩ khám phát hiện thấy?

PGS.TS.BS Nguyễn Anh Tuấn khám bệnh nhân sau phẫu thuật

  • Co cứng thành bụng: nhất là các vị trí tương ứng với các tạng bị thương tổn, vùng hố chậu phải thường gặp trong viêm phúc mạc ruột thừa hay hạ sườn phải trong viêm túi mật hoại tử, vùng thượng vị trong thủng dạ dày.
  • TS.BS Nguyễn Anh Tuấn khám bệnh nhân sau phẫu thuật
  • Cảm ứng phúc mạc: thăm khám bụng chỗ nào cũng đau, dấu hiệu Blumberg dương tính.
  • Gõ đục vùng thấp: thường muộn hay gặp trong thủng dạ dày hay ruột non.
  • Mất vùng đục trước gan trong các trường hợp thủng tạng rỗng (đặc biệt là thủng dạ dày).
  • Thăm trực tràng và âm đạo: túi cùng Douglas phồng và đau chói.
  1. Xét nghiệm cần thiết phải làm

  • Xét nghiệm

Tình trạng nhiễm khuẩn: bạch cầu trong máu tăng cao 15 – 20.000, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

Tình trạng suy thận: urê máu cao, creatinin cao, rối loạn điện giải máu và thăng bằng kiềm – toan. Độ bão hòa ôxy trong máu động mạch thấp.

  • X-quang

Chụp phim bụng không chuẩn bị tư thế đứng và nằm cho thấy: các dấu hiệu viêm phúc mạc:

  • Liềm hơi trong các trường hợp thủng tạng rỗng.
  • Mờ vùng thấp (có dịch trong ổ bụng).
  • Liệt ruột: các quai ruột giãn, thành các quai ruột dày.
  • Dày nếp phúc mạc thành bụng bên.
  • Chọc dò ổ bụng

Hút ra dịch đục, có mùi chua hay thối, nhuộm, soi tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.

  • Chọc rửa ổ bụng

Chỉ áp dụng để chẩn đoán trong các trường hợp khó và nghi ngờ. Kỹ thuật được tiến hành bằng cách đưa vào túi cùng Douglas qua thành bụng cạnh rốn một catheter, qua đó truyền vào ổ bụng 1000ml dung dịch NaCl 0,9%. Lấy lại dịch đã đưa vào ổ bụng và đánh giá: nếu dịch đục hoặc soi có trên 500 bạch cầu/ml được chẩn đoán là viêm phúc mạc.

  • Siêu âm

Siêu âm ổ bụng.

Xác định có dịch, hơi trong ổ bụng, các quai ruột chướng hơi thành ruột dày. Hoặc có thể siêu âm phát hiện ra các thương tổn gây VPM như ổ áp xe gan vỡ, viêm ruột thừa v.v…

  • Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Thường ít được dùng vì thăm khám lâm sàng và siêu âm đã đủ để chẩn đoán. Tuy nhiên trong một số trường hợp chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị với các nguyên nhân gây viêm phúc mạc khu trú ở sâu trên bệnh nhân to béo, thành bụng dày.

III. Ảnh hưởng của viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc là một phản ứng viêm cấp tính của lá phúc mạc với tác nhân vi khuẩn gây bệnh hay hóa học. Phản ứng này có thể khu trú được tác nhân bệnh, tiêu diệt được mà không để lại thương tổn cho phúc mạc hoặc ngược lại không khu trú và tiêu diệt được tác nhân gây bệnh) mà tạo ra quá trình viêm cấp dưới hai dạng toàn thể hay khu trú. Vì thế viêm phúc mạc có ảnh hưởng tại chỗ, và đến toàn bộ các cơ quan trong cơ thể.

  1. Tại chỗ

Phản ứng viêm của phúc mạc tại chỗ sẽ dẫn tới: tăng cường bài xuất dịch vào trong ổ bụng, dịch này gồm nhiều chất điện giải và protein. Viêm phúc mạc toàn thể được coi như một bỏng độ II với diện tích 50% da cơ thể. Khi viêm phúc mạc sẽ có liệt ruột do phản xạ, hậu quả của liệt ruột sẽ dẫn tới ứ trệ dịch trong ống tiêu hóa cùng với người bệnh không uống được và nôn nên khối lượng tuần hoàn của người bệnh càng giảm nghiêm trọng. Kết hợp với vi khuẩn xâm nhập vào máu tác động lên cơ thể người bệnh bằng các độc tố của chúng dẫn đến các tổn thương trầm trọng các hệ thống của cơ thể.

  1. Viêm phúc mạc tác động tới các cơ quan

  • Hệ tuần hoàn: giảm khối lượng tuần hoàn do mất dịch và áp lực ổ bụng cao nên hạn chế đường máu trở về qua hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới với các yếu tố giãn mạch, độc tốc của vi khuẩn với cơ tim… Suy tuần hoàn với nhịp tim nhanh nhỏ, loạn nhịp, độ bão hòa oxy máu giảm v.v…
  • Hô hấp: do bụng chướng nên cơ hoành bị đẩy lên cao, hạn chế thở sâu làm giảm thông khí. Kết hợp với tổn thương của màng trong (surfactant) và phù phổi do độc lực của vi khuẩn càng làm hạn chế hô hấp, chưa kể đến do dạ dày chướng dịch gây trào ngược…
  • Thận: trong những ngày đầu do giảm khối lượng tuần hoàn và độc tố của vi khuẩn, suy thận cơ năng xuất hiện với biểu hiện đái ít, urê máu cao, nhưng sau đó tổn thương thực sự của thận sẽ xuất hiện.
  • Tổn thương gan: do giảm khối lượng tuần hoàn, thiếu ô xy trong máu, tan máu do độc tố của vi khuẩn… Suy tế bào gan sẽ xuất hiện với biểu hiện tăng các men gan trong máu, hạ đường máu và rối loạn đông máu.
  • Các biểu hiện khác: chảu máu đường tiêu hóa hay các rối loạn thần kinh tâm thần do các yếu tố chuyển hóa dở dang vào hệ thống tuần hoàn do chức năng gan giảm.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.