Điều trị viêm ruột thừa cấp? - PGS. TS. BS Nguyễn Anh Tuấn

Điều trị viêm ruột thừa cấp?

Viêm ruột thừa cấp có phải mổ không? Điều trị tiêu chuẩn vàng cho viêm ruột thừa là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa bị viêm. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân có thể được điều trị bằng kháng sinh để ngăn ngừa nguy cơ nhiễm trùng.

I. Điều trị phẫu thuật .

Khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa cấp  thì phương pháp điều trị tốt nhất là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa càng sớm càng tốt, do để muộn nguy cơ xảy ra các biến chứng cao. Có thể cắt ruột thừa theo phương pháp mổ mở kinh điển hoặc mổ nội soi.

  • Phẫu thuật cắt ruột thừa mở (Open appendectomy)

Mở bụng theo đường McBurney (đường vuông góc tại nơi nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường từ gai chậu trước trên phải với rốn) (1/3 đường rạch trên và 2/3 đường rạch dưới đường nối này) .

 Đường mổ cắt ruột thừa

Sau khi rạch da, mở tiếp cân cơ chéo lớn theo hướng rạch da. Rạch cơ chéo bé, tiếp tục tách cân ngang. Mở rộng hai mép cơ chéo bé và cân ngang sẽ nhìn thấy phúc mạc. Dùng kẹp phẫu tích nâng phúc mạc lên, sau đó mở phúc mạc theo hướng đã định.

Tiến hành che phủ vết mổ. Dùng meche đẩy ruột non vào phía trong, bộc lộ manh tràng, tìm gốc ruột thừa (nơi gặp nhau của ba dải dọc cơ). Dùng 1 pince kẹp mép mạc treo ruột thừa sát đầu ruột thừa để nâng ruột thừa lên. Tiến hành cầm máu động mạch mạc treo ruột thừa. Kẹp gốc ruột thừa, sau đó cắt bỏ ruột thừa viêm, buộc gốc ruột thừa. Khâu vùi mối túi gốc ruột thừa bằng chỉ không tiêu.

Khâu đóng phúc mạc (nên để lộn mép phúc mạc ra ngoài nhằm chống dính sau mổ). Phục hồi thành bụng theo các lớp giải phẫu.

Trường hợp tìm ruột thừa khó khăn, nghi ngờ có viêm phúc mạc, hoặc chưa xác định rõ chẩn đoán có thể mở rộng đường mổ theo đường trắng bên, bên phải. Nếu viêm phúc mạc ruột thừa có thể mở bụng đường trắng giữa, sau khi cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng nếu thấy cần thiết thì đặt dẫn lưu ổ bụng. Đóng bụng, khâu da thưa. Sử dụng kháng sinh phổ rộng, đường tĩnh mạch là tốt nhất.

Trường hợp áp xe ruột thừa, có 2 phương pháp xử trí: rạch dẫn lưu bằng đường ngoài phúc mạc theo nguyên tắc không để thông thương giữa ổ áp xe với phúc mạc; hoặc chọc hút ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp với dùng kháng sinh mạnh, liều cao.

Nếu đám quánh ruột thừa, thì điều trị kháng sinh và theo rõi sát bệnh nhân, can thiệp kịp thời khi chuyển sang áp xe hoá. Trường hợp bệnh nhân diễn biến ổn định cho ra viện, hẹn quay lại viện cắt ruột thừa sau khoảng 3 tháng hoặc bất cứ khi nào đau vùng hố chậu phải.

  • Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi (Laparoscopic appendectomy)

Năm 1982, Kurt Semm, một nhà phụ khoa ở Trường Đại học Kiel (Đức), đã thực hiện trường hợp cắt RT qua nội soi ổ bụng đầu tiên. Sau đó, cắt ruột thừa nội soi ngày càng được ứng dụng rộng rãi, nhờ những ưu việt của nó so với mổ mở.

  • Chỉ định của cắt ruột thừa nội soi:

Ball C.G. và cộng sự (2004), cùng nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được chỉ định khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp. Ngoài ra, những trường hợp bệnh nhân đau hố chậu phải nhưng chẩn đoán lâm sàng chưa xác định rõ viêm ruột thừa hay bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khác thì việc thực hiện thăm dò qua nội soi là rất hữu ích.

  • Chống chỉ định của cắt ruột thừa nội soi: theo Zucker K.A. (1997) và một số tác giả:
  • Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp đã biến chứng đám quánh, áp xe hóa.
  • Bệnh nhân bụng quá chướng do tắc ruột hoặc liệt ruột.
  • Bệnh nhân không gây mê được: bệnh tim mạch nặng, tràn khí màng phổi, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn… Trong phẫu thuật nội soi phải thực hiện gây mê, bơm khí CO2 vào ổ bụng. Những trường hợp này các tác giả khuyên nên lựa chọn việc gây tê tại chỗ hoặc tuỷ sống và mổ cắt ruột thừa mở.
  • Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn cần cân nhắc việc mổ nội soi. Baker A. (1999) khuyên ở những trường hợp này, nếu mổ nội soi nên mở bụng với một đường nhỏ qua da vào phúc mạc, sau khi đặt trocar đầu tiên thì khâu kín đường rạch để bơm khí, những trocar khác được đặt dưới hướng dẫn của camera.
    • Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa nội soi:
  • Tư thế bệnh nhân: nằm đầu dốc 30o, nghiêng trái 30o (hình 3).
  • Phẫu thuật viên, phụ mổ đứng bên trái bệnh nhân, phụ dụng cụ đứng bên đối diện.

Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên

  • Bơm hơi ổ bụng và đặt trocar.

+ Rạch da và cân rốn. Đặt trocar 1 (10mm) vào lỗ vừa mở. Bơm khí cho áp lực ổ bụng đạt 10-12 mmHg.

+ Đưa camera vào ổ bụng, kiểm tra  toàn ổ bụng để loại trừ các bệnh lý khác nếu có và xác định chẩn đoán.

+ Đặt các trocar khác:

. Trocar 2: 5mm ở hạ vị.

. Trocar 3: 10mm ở hố chậu trái.

. Trocar 4: 5 mm hay 10 mm đặt ở ngang mạng sườn phải, trong trường  hợp khó: dính nhiều, RT ở vị trí bất thường.

  • Những ưu việt của cắt ruột thừa nội soi:
  • Quan sát rộng rãi ổ bụng, chẩn đoán và xử trí thương tổn thuận lợi (hình 4).
  • Sẹo mổ nhỏ.
  • Giảm đau sau mổ.
  • Thời gian nằm viện ngắn
  • Người bệnh nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường.
  • Giảm nhiễm khuẩn vết mổ.

II. Điều trị không phẫu thuật

Theo một số nghiên cứu, những trường hợp viêm ruột thừa cấp không biến chứng có thể điều trị với kháng sinh tỷ lệ thành công hơn 90%. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau điều trị bảo tồn không mổ sau 1 năm là khá cao hơn 30%. Do đó cho đến nay phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm vẫn là tiêu chuẩn vàng cho điều trị viêm ruột thừa cấp.

Với những trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng vỡ gây áp xe ruột thừa. Bệnh nhân sẽ được điều trị với chọc dẫn lưu áp xe dưới siêu âm và phối hợp với kháng sinh điều trị. Sau đó sẽ xét cắt ruột thừa sau 6 tháng khi bệnh nhân ổn định.

Với những trường hợp viêm ruột thừa không có biến chứng trong những trường hợp tình trạng bệnh nhân không đảm bảo cho phẫu thuật như: bệnh nhân rối loạn đông máu nặng, bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm rất nặng không thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật có thể cân nhắc áp dụng điều trị bảo tồn với kháng sinh.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.