Phương pháp điều trị chảy máu đường mật

Chảy máu đường mật gây nguy hại đến tính mạng của con người nếu không được phát hiện và điều trị kịp tời. Điều trị chảy máu đường mật bảo gồm điều trị nội khoa, ngoại khoa hoặc kết hợp cả hai. Cùng Dr.NguyenAnhTuan tìm hiểu kỹ hơn về các phương pháp điều trị chảy máu đường mật.

Điều trị chảy máu đường mật nội khoa

Trước hết phải điều trị nội khoa, chống sốc tích cực, bù đủ khối lượng máu lưu hành, nâng huyết áp bằng các dung dịch thay thế máu, cần dùng kháng sinh tác dụng diệt vi khuẩn kỵ khí. Cần đề phòng biến chứng suy thận. Dùng các thuốc cầm máu như: transamin, vitamin K…

Sử dụng thuốc

Điều trị chảy máu đường mật ngoại khoa

• Đối với bệnh nhân chưa mổ mật lần nào: vì nguyên nhân chủ yếu của chảy máu đường mật là nhiễm khuẩn, áp xe đường mật do tắc mật bởi sỏi, giun, các u ở vùng Vater hoặc viêm tụy gây chít hẹp đường mật nên phương pháp điều trị ngoại khoa đầu tiên phải làm là mở ống mật chủ, giải quyết nguyên nhân tắc mật, lấy sỏi và giun, bơm rửa kỹ đường mật bằng huyết thanh ấm, đặt Kehr tại chỗ

Đặt dẫn lưu Kehr

trước mắt là để điều trị cấp cứu, sau là chụp đường mật qua Kehr để kiểm tra). Lấy hết sỏi trong gan không phải lúc nào cũng làm được; phải thật nhẹ nhàng và kiên trì. Chụp đường mật kiểm tra trên bàn mổ sẽ giúp cho phẫu thuật viên rất nhiều. Nếu chảy máu đường mật do viêm nhiễm đường mật, không có lỗ thông với động mạch hoặc tĩnh mạch thì việc lấy hết sỏi, dị vật, bơm rửa đường mật cũng giúp cho thương tổn tự cầm máu. Nếu sau khi bơm rửa máu vẫn tiếp tục chảy thì phải tiến hành chụp động mạch gan. Nếu tìm thấy lỗ thông động mạch – đường mật thì thắt động mạch máu sẽ ngừng chảy. Nếu dẫn lưu không tốt, đường mật còn dị vật cản trở thì chảy máu có thể tái phát. Theo Nguyễn Dương Quang: các vòng nối động mạch vào gan sẽ hình thành 3-4 ngày sau khi thắt động mạch gan. Dù thắt động mạch gan chung hay riêng, trên lâm sàng và xét nghiệm cũng không thấy tổn thương gì nhiều cho gan. Khi chụp động mạch gan và thắt động mạch gan mà máu không ngừng chảy, không phát hiện được vị trí chảy máy thì cần phải tiến hành chụp hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan. Luồn một ống cathéter vào tĩnh mạch vị – mạc nối phải, bơm thuốc cản quang, chụp lấy vùng gan, có thể tìm thấy lỗ rò tĩnh mạch cửa – ống gan. Lúc đó chỉ định cắt bỏ phần gan có lỗ rò. Nếu không thấy lỗ rò thì phải đặt vấn đề cắt gan “mù”. Dựa vào sự thăm khám đại thể tìm hiểu xem máu chảy từ gan trái hay gan phải ra. Nếu từ gan trái máu chảy ra thì việc cắt gan trái thường thuận lợi hơn. Khi máu chảy từ gan phải thì cắt gan phải nặng nề hơn, tỷ lệ tử vong cao, do đó chỉ nên tìm kiếm vùng nghi ngờ nhất để cắt hạn chế.

• Kỹ thuật thắt động mạch gan trong chảy máu đường mật: phải phẫu tích cuống gan để tìm ống mật chủ, ống mật thường giãn to, trong chứa đầy máu, túi mật cũng chứa máu (phải loại trừ nguyên nhân chảy máu từ túi mật). Với trường hợp bệnh nhân đã có mổ mật nhiều làn thì việc tìm động mạch gan thường khó và dính. Tìm khe Winslow sẽ thấy ống mật chủ nằm nông nhất, thành dày, có nhiều mạch máu nhân tạo. Nên tìm động mạch gan trước khi mở ống mật chủ, đặt sẵn một dây chỉ chờ để chuẩn bị thắt. Sau khi tìm được động mạch gan chung và gan riêng, thì mở ống mật chủ và máu sẽ trào ra; lúc đầu là máu màu thẫm lẫn cục, sau đó máu chảy đỏ tươi. Muốn biết máu chảy từ bên trái hay bên phải của gan thì luồn ống Nelaton vào từng bên rồi bơm rửa, bên gan nào chảy máu thì máu tươi vẫn tiếp tục chảy. Nên thắt động mạch và kiểm tra qua đường mở ống mật chủ, nếu thấy máu ngừng chảy, hoặc tốc độ giảm đi nhiều ở bên nào thì thắt động mạch đó. Nên kiểm tra kỹ chỗ mở ống mật chủ xem có sỏi hoặc giun không, sau đó bơn rửa và đặt Kehr.
• Đối với bệnh nhân mới mổ mật, còn dẫn lưu Kehr, chảy máu đường mật làm cho thầy thuốc rất lúng túng, nhất là khi chụp đường mật kiểm tra qua Kehr không còn thấy dị vật. Thái độ lúc này nên chờ đợi bằng bơm rửa Kehr kỹ càng, có thể kèm theo các thuốc cầm máu tại chỗ như: hemocapron, và các thuốc kháng sinh chống vi khuẩn Gram (+). Nếu máu không ngừng chảy thì phải mổ lại. Trước hết xem ngay có phải đầu ống gây tổn thương chảy máu không. Thắt động mạch gan sau khi chụp kiểm tra tìm lỗ rò (nếu lần trước chưa thắt) hoặc phải cắt gan. Nếu chụp mật kiểm tra qua Kelr phát hiện thấy dị vật thì phần nhiều dị vật thì phần nhiều dị vật đó gây chảy máu. Mổ lại lấy sạch dị vậy có khi cứu được bệnh nhân.
• Chảy máu từ túi mật thì biện pháp duy nhất là cắt bỏ túi mật.

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hoặc mổ mở thường

• Chảy máu do thông đường mật với động mạch hoặc tĩnh mạch ở cuống gan thì phải khâu lỗ thủng của đường mật, rồi thắt hai đầu mạch máu lại. Nói chung, đây là tình huống phức tạp và xử trí khó khăn.

Tóm lại chảy máu đường mật là một biến chứng phức tạp của bệnh lý đường mật, chẩn đoán và xử trí khó khăn. Thái độ điều trị hiện nay đối với từng trường hợp là:

• Nếu chảy máu do sỏi và giun thì mở ống mật chủ lấy sỏi và giun, sau đó bơm rửa đường mật, dẫn lưu Kehr. Chảy máu từ túi mật thì cắt bỏ túi mật.
• Nếu trường hợp phải dẫn lưu Kehr và thắt động mạch gan ngay từ đầu, thì nên chụp X-quang ngay trên bàn mổ để tìm tổn thương.
• Nếu chảy máu tái phát sau mổ thì thắt động mạch gan chung hay động mạch gan riêng và trì hoãn chờ cắt gan sau.
• Nếu chảy máu lại: tổn thương khu ở gan trái thì cắt gan trái; nếu tổn thương phân thùy hoặc hạ phân thùy bên phải thì cắt phân thùy hoặc hạ phân thùy bên phải.
• Sau khi mổ nên dùng kháng sinh đặc hiệu, đặc biệt kháng sinh diệt vi khuẩn Gram âm. Phẫu thuật xử trí cấp cứu và điều trị chảy máu đường mật là phẫu thuật lớn nên phải chuẩn bị tốt công tác gây mê – hồi sức trong và sau phẫu thuật.

Tiên lượng

Chảy máu đường mật có tiên lượng rất nặng. Bệnh thường diễn biến từng đợt, kéo dài và xảy ra trên bệnh nhân mổ mật nhiều lần. Giải quyết nguyên nhân thường không được triệt để nên dễ chảy máu tái phát, tỷ lệ tử vong cao. Chảy máu đường mật do biến chứng áp xe gan đường mật có tiên lượng nặng hơn. Tỷ lệ tử vong sau mổ tới 31,3% (Nguyễn Dương Quang), 41,3% (Phạm Duy Hiển và cộng sự).

Vấn đề đặt ra với chảy máu đường mật là bằng mọi biện pháp xác định được vị trí chảy máu và sớm có biện pháp thích hợp. Việc lấy hết dị vật, dẫn lưu, bơm rửa kỹ đường mật, phối hợp kháng sinh toàn thân liều cao chống nhiễm khuẩn thứ phát rất cần làm sớm, đôi khi có thể làm ngừng chảy máu. Có rất nhiều bất ngờ trong tiên lượng: có bệnh nhân không còn hy vọng gì sống sót với thể trạng suy kiệt, chảy máu nhiều lần dai dẳng nhưng chỉ truyền máu, kháng sinh (vì sợ bệnh nhân không chịu được cuộc mổ) thì bệnh nhân lại qua khỏi. Có bệnh nhân, sau cắt gan tiến triển tốt hẳn lên, nhưng đột ngột chảy máu lại và tử vong.