Xin chao

Phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn có thể xảy ra các biến chứng gì

Ngoài các biến chứng toàn thân về tim mạch, hô hấp, tiết niệu, các biến chứng sớm liên quan đến phẫu thuật có thể xảy ra như sau:

– Chảy máu sau mổ: khi ống dẫn lưu ra ≥ 100 ml máu sau mổ hay mổ lại có chảy máu.

– Rò miệng nối: khi ống dẫn lưu ra dịch tiêu hóa hay chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang thấy dịch ra khỏi miệng nối.

– Rò mỏm tá tràng: khi xét nghiệm amylase và bilirubin dịch ống dẫn lưu dưới gan tăng hay chụp cắt lớp vi tính có uống thuốc cản quang thấy dịch ra khỏi miệng nối.

– Áp xe dư: khi siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có ổ tụ dịch ≥ 50 mm và số lượng bạch cầu/ máu ≥ 10 000 có hoặc không kèm theo sốt, đau bụng.

– Nhiễm khuẩn vết mổ: khi có mủ hoặc dịch đục ở vết mổ

– Toác thành bụng: khi vết mổ toác rộng và lòi tạng trong ổ bụng ra ngoài

– Tắc ruột sớm sau mổ: khi có dấu hiệu tắc ruột trên khám lâm sàng và hình ảnh học.

Các biến chứng sớm có thể xảy ra 30 ngày đầu sau mổ. Các biến chứng lâu dài liên quan đến cắt dạ dày có thể xảy ra như: Hội chứng quai tới, hội chứng Dumping, tắc ruột do dính, do bã thức ăn hoặc do thoát vị nội, thiếu máu, suy dinh dưỡng, vấn đề đáng quan tâm nhất sau mổ là theo dõi tình trạng tái phát tại chỗ trong ổ bụng và di căn xa tới các cơ quan khác. Bệnh nhân cần khám định kỳ 3-6 tháng/lần, kịp thời phát hiện những vẫn đề này để có phương án điều trị bổ xung sớm nhất 

Hạch bạch huyết thường là nơi đầu tiên bị di căn trong ung thư dạ dày. Bạn hiểu gì về hệ thống hạch bạch huyết chi phối cho dạ dày?

– Tại Việt Nam, hệ thống hạch bạch huyết của dạ dày được Đỗ Xuân Hợp mô tả cụ thể trong sách “Giải phẫu bụng” năm 1968. Theo ông, bạch huyết dạ dày đổ về 3 nguồn chính là nhóm mạch vị trái, nhóm mạch gan và nhóm mạch lách. Nguyễn Văn Vân, Nguyễn Đình Hối (1975) đã phân chia các nhóm hạch dạ dày ứng dụng điều trị nạo vét hạch trong ung thư dạ dày được áp dụng đến nay.

– Năm 1963, Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định các nhóm cần được nạo vét tuỳ theo vị trí khối u ở dạ dày. Năm 1995, phiên bản tiếng Anh lần 1 và sau đó đến năm 1998 phiên bản tiếng Anh lần 2 được xuất bản. Phiên bản tiếng Anh lần 3 được JGCA công bố năm 2011, các nhóm hạch bạch huyết của dạ dày được chia chi tiết hơn như sau:

+ Nhóm 1. Các hạch bên phải tâm vị.

+ Nhóm 2. Các hạch bên trái tâm vị.

+ Nhóm 3a. Các hạch bờ cong nhỏ, dọc theo nhánh động mạch vị trái.

+ Nhóm 3b. Các hạch bờ cong nhỏ, dọc theo nhánh động mạch vị phải.

+ Nhóm 4sa. Các hạch dọc theo bó mạch vị ngắn.

+ Nhóm 4sb. Các hạch dọc theo bó mạch vị mạc nối trái.

+ Nhóm 4d. Các hạch dọc theo bó mạch vị mạc nối phải.

+ Nhóm 5. Các hạch trên môn vị.

+ Nhóm 6. Các hạch dưới môn vị.

+ Nhóm 7. Các hạch dọc theo động mạch vị trái.

+ Nhóm 8a. Các hạch dọc theo động mạch gan chung, nhóm trước.

+ Nhóm 8p. Các hạch dọc theo động mạch gan chung, nhóm sau.

+ Nhóm 9. Các hạch quanh động mạch thân tạng.

+ Nhóm 10. Các hạch tại rốn lách.

+ Nhóm 11p. Các hạch dọc theo động mạch lách đầu gần.

+ Nhóm 11d. Các hạch dọc theo động mạch lách đầu xa.

+ Nhóm 12a. Các hạch cuống gan, dọc theo động mạch gan riêng.

+ Nhóm 12b. Các hạch cuống gan, dọc theo ống mật chủ.

+ Nhóm 12p. Các hạch cuống gan, sau tĩnh mạch cửa.

+ Nhóm 13. Các hạch sau đầu tuỵ.

+ Nhóm 14v. Các hạch dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

+ Nhóm 14a. Các hạch dọc động mạch mạc treo tràng trên.

+ Nhóm 15. Các hạch dọc theo bó mạch đại tràng giữa.

+ Nhóm 16. Các hạch dọc động mạch chủ bụng.

Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:

Chặng 1: Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn.

Chặng 2: Các nhóm 7,8,9,10,11,12. Các bạch mạch chạy về phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tuỵ dọc động mạch lách, động mạch gan chung.

         Chặng 3: Các nhóm hạch 13,14,15,16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.

Hình 1. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản

 

 

Hình 2. Sơ đồ các hạch bạch huyết quanh dạ dày

Hình 3. Các hạch cạnh thực quản và động mạch chủ bụng

+ Nhóm 110. Các hạch cạnh thực quản đoạn ngực thấp.

+ Nhóm 111. Các hạch trên cơ hoành.

+ Nhóm 112. Các hạch cạnh thực quản đoạn ngực trong trung thất sau.

Việc đánh số chỉ nêu lên vị trí giải phẫu của các nhóm hạch chứ không

nêu lên con đường di căn hạch của ung thư dạ dày là phải tuần tự từ nhóm 1 đến

nhóm 2, nhóm 3… Sơ đồ trên rất có ý nghĩa trong nghiên cứu đặc điểm di căn

hạch cũng như cách nạo vét.

 

Phạm vi vét hạch trong ung thư dạ dày

  • Vét hạch mức D1 (màu xanh) chỉ định cho ung thư dạ dày giai đoạn T1a khi không đủ các tiêu chuẩn để làm cắt niêm mạc qua nội soi hoặc T1b với ung thư dạ dày biệt hóa cao và kích thước ≤ 1,5 cm
  • Vét hacgh mức D1+(màu cam) chỉ định cho ung thư dạ dày giai đoạn T1N0 không nằm trong các loại của vét hạch D1
  • Vét hạch D2(màu hồng) chỉ định cho tất cả các trường hợp khối u T2-T4 và T1N+

Lợi ích thực sự của vét hạch dọc động mạch chủ bụng đã không được chứng minh trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên JCOG 9501

Vét hạch D2 (+No. 14v) chỉ có lợi khi bệnh nhân di căn hạch nhóm 6,

Vét hạch D2 (+No. 13) chỉ nên làm khi khối u xâm lấn tá tràng

 

 

 

Phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày có cần cắt lách không?

Trong 2 thập niên 80-90, việc cắt lách và đuôi tụy được thực hiện thường quy như một khâu bắt buộc trong vét hạch mức D2 theo tiêu chuẩn Nhật Bản nhằm mục đích lấy bỏ các hạch dọc động mạch lách( nhóm 11) và hạch rốn lách(nhóm10). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó đã cho thấy cắt lách và tụy không cải thiện thêm thời gian sống sau mổ nhưng làm tăng tỷ lệ tai biến và tử vong. Nghiên cứu của Cuschiieri A. và cs đã cho thấy cắt DD kết hợp cắt lách không cải thiện thời gian sống sau mổ, tỷ lệ sống 5 năm là 38% so với không cắt lách là 39%, cắt lách kết hợp cắt tụy tỷ lệ sống 5 năm là 24%.

Hướng dẫn mới đây của Nhật Bản đã chỉ rõ cắt lách không nên làm thường quy trong phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày, vét hạch D2. Cắt lách chỉ nên làm khi khối u T2-T4 xâm lấn trực tiếp vào lách hoặc nằm tài 1/3 trên của bờ cong lớn dạ dày.

 

Phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt dạ dày triệt căn, vét hạch D2, điều trị ung thư dạ dày được thực hiện như thế nào ?

– Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên : Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân dạng 30-45O, phẫu thuật viên có thể đứng bên phải, đứng bên trái hoặc đứng giữa 2 chân bệnh nhân theo từng thì của phẫu thuật và thói quen của phẫu thuật viên

– Vị trí và số lượng trocar : Có thể đặt 4, 5 hoặc 6 trocar tùy thuộc vào cuộc mổ, thường các tác giả đặt 5 trocar theo sơ đồ sau:

 

Hình 1. Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar

(Chú thích: S – PTV, C- camera, A – phụ, N – phụ dụng cụ, P – BN)

– Số 1; 10mm qua rốn dùng cho camera.

– Số 2; 12mm ngang rốn trên đường giữa đòn trái, đây là trocar thao tác của PTV và là cổng đưa stapler vào cắt tá tràng.

– Số 3; 5mm ngang rốn trên đường giữa đòn phải, dùng cho phẫu thuật viên.

– Số 4; 5mm dưới bờ sườn 2cm trên đường nách trước phải.

– Số 5; 5mm dưới bờ sườn 2cm trên đường nách trước bên trái.

* Các bước chính trong quy trình phẫu thuật

Mỗi tác giả có cách phân chia thành các bước nhỏ khác nhau trong quá trình phẫu thuật, tuy nhiên về thứ tự các tác giả đều thống nhất là giải phóng đi từ bờ cong lớn, giải phóng và cắt tá tràng. Sau đó mới giải phóng bờ cong nhỏ, vét hạch vùng cuống gan, hạch thân tạng và cắt mạch vị trái. Cuối cùng mới cắt dạ dày và thiết lập lưu thông đường tiêu hóa. Có thể thu gọn lại thành 6 bước chính như sau:

– Bước 1; Đặt trocar, bơm CO2 kiểm tra ổ bụng, đánh giá tổn thương và khả năng phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch D2.

– Bước 2; Giải phóng mạc nối lớn, vét nhóm hạch 4sb, 4d, 6, 14v, cắt bó mạch vị mạc nối trái, vị mạc nối phải.

– Bước 3; Giải phóng tá tràng, vét nhóm hạch 5, 12a, cắt bó mạch vị phải, cắt tá tràng bằng stapler.

– Bước 4; Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm hạch 1, 3, 7, 8a, 9, 11p, cắt bó mạch vị trái.

– Bước 5; Cắt dạ dày, thiết lập lại lưu thông qua phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong cơ thể

– Bước 6; Kiểm tra, đặt dẫn lưu và kết thúc cuộc mổ.

 

 

 

Inbox tư vấn trực tiếp bởi PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn tại:

 Website: https://drnguyenanhtuan.com
– Facebook: https://facebook.com/Pgs.Ts.NguyenAnhTuan
 Hotline: 0988.849.234