Phẫu thuật ung thư thực quản !

Điều trị ung thư thực quản rất phức tạp, đa mô thức đòi hỏi phối hợp nhiều phương pháp (phẫu thuật, hóa trị và xạ trị) trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất. Phẫu thuật chỉ có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm sau mổ nếu phẫu thuật đạt được triệt căn.

Các phương pháp phẫu thuật được phát triển cập nhật liên tục từ phẫu thuật mở truyền thống đến phẫu thuật nội soi hiện đại cụ thể là:

1. Cắt thực quản qua đường ngực

Phẫu thuật Sweet:

Phẫu thuật cắt phần thấp thực quản và cực trên dạ dày qua đường mổ ngực trái với miệng nối thực quản – dạ dày trong lồng ngực. Một trong những nhược điểm lớn nhất của đường mở ngực trái là gặp khó khăn khi cần cắt thực quản cao do quai động mạch chủ chặn đường vào thực quản, đường mở cơ hoành không đủ rộng để giải phóng dạ dày và vét hạch. Ngày nay, phẫu thuật chỉ còn áp dụng cho ung thư thực quản 1/3 dưới, ở bệnh nhân già yếu, cần mổ nhanh.

Phẫu thuật I. Lewis:

Phẫu thuật cắt thực quản qua đường mổ bụng và ngực bên phải với miệng nỗi thực quản ở đỉnh lồng ngực phải. Đường mổ bụng để giải phóng dạ dày và vét hạch tầng trên ổ bụng. Đường mổ ngực phải để cắt thực quản, vét hạch trung thất và làm miệng nối thực quản – dạ dày. Phẫu thuật cắt thực quản qua đường bụng và ngực phải có ưu điểm là đường mổ ngực phải rộng để vào suốt chiều dài thực quản và vét hạch trung thất. Phẫu thuật thường được áp dụng để cắt ung thư thực quản 2/3 dưới.

Phẫu thuật cắt thực quản bằng phương pháp Lewis

Phẫu thuật Akiyama:

• Phẫu thuật cắt thực quản qua 3 đường (ngực phải – bụng – cổ trái), thay thế thực quản bằng dạ dày gần toàn bộ sau xương ức một cách hệ thống. Tác giả nhấn mạnh đến việc cắt thực quản và nối ở cổ cho mọi vị trí u để bảo đảm diện cắt thực quản không bị xâm lấn ung thư, vét hạch 3 vùng một cách hệ thống (bụng, ngực, cổ) giảm tỷ lệ tử vong vì biến chứng miệng nối ở cổ không nguy hiểm, thay thế thực quản sau xương ức nhằm tránh tái phát ung thư chèn ép vào thực quản tạo hình. Phẫu thuật được các phẫu thuật viên Nhật Bản áp dụng cho mọi vị trí u. Tuy nhiên, phẫu thuật có nhược điểm là biến chứng hô hấp và tỷ lệ rò miệng nối ở cổ cao nên thường được chỉ định cho các ung thư 1/3 trên của thực quản.

Phẫu thuật Mc. Keown:

• Mc. Keown thực hiện phẫu thuật cắt thực quản qua 3 đường (bụng – ngực phải – cổ phải), thay thế thực quản bằng dạ dày toàn bộ qua trung thất sau với miệng nối thực quản – dạ dày ở cổ nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ở ngực do bục miệng nối.

Phẫu thuật cắt thực quản rộng một khối:

• Skinner đề xuất một kỹ thuật cắt rộng thực quản một khối bao gồm cắt thực quản cách bờ trên và dưới u 10cm, lấy bỏ rộng tổ chức mỡ, vét hạch rộng trung thất cùng với ống ngực, tĩnh mạch đơn, các nhánh tĩnh mạch liên sườn, màng phổi trung thất, một phần màng tim nếu khối u xâm lấn vào nhằm lấy hết tổ chức ung thư.

Các phẫu thuật cắt thực quản, thay thế thực quản bằng đại tràng:

• Chỉ áp dụng khi không sử dụng được dạ dày vì phẫu thuật kéo dài, nhiều miệng nối nên nguy cơ bục miệng nối coa.

2. Cắt thực quản không mổ ngực

• Cắt thực quản không mở ngực hay còn gọi là cắt thực quản qua lỗ cơ hoành được Denk thực hiện trên chó và xác chết vào năm 1913.
• Năm 1978, Orringer và Sl`oan hoàn thiện kỹ thuật và áp dụng cho mọi vị trí ung thư thực quản. Nguyên lý của phẫu thuật bóc tách thực quản bằng tay từ khe hoành lên trung thất qua đường mổ bụng và từ trên cổ xuống qua đường mổ cổ. Tạo hình thực quản bằng ống dạ dày gần toàn bộ qua trung thất sau với miệng nối ở cổ. Phẫu thuật có ưu điểm là nhanh, giảm được biến chứng phổi do không mở ngực. Phẫu thuật có nhược điểm chính là không nạo vét hạch nên thường được chỉ định cho các ung thư 1/3 dưới, ở bệnh nhân già yếu hoặc có suy hô hấp.

3. Cắt toàn bộ thực quản, hầu, thanh quản

• Phẫu thuật được áp dụng nhằm mục đích điều trị triệt căn cho các ung thư ở miệng thực quản và ung thư thực quản cổ mà bờ trên u cách miệng thực quản ³ 2cm.

4. Cắt thực quản bằng phẫu thuật nội soi

• Phẫu thuật nội soi được áp dụng vào phẫu thuật thực quản từ đầu những năm 1990, các kỹ thuật cũng phát triển theo 2 hướng chính như trong phẫu thuật kinh điển là cắt thực quản qua soi lồng ngực phải hoặc qua soi trung thất.

PGS.TS.BS Nguyễn Anh tuấn cùng kíp phẫu thuật nội soi.

• Collard và cộng sự đã thực hiện cắt thực quản thành công lần đầu tiên trên người qua đường soi ngực phải vào năm 1991.
• Sau đó, Siwert thực hiện thành công kỹ thuật cắt thực quản qua nối soi trung thất vào năm 1992. Cũng vào năm 1992 Perachia thực hiện kỹ thuật cắt thực quản nội soi qua lỗ cơ hoành.
• Cắt thực quản qua soi trung thất với đường mổ ở cổ hoặc qua lỗ cơ hoành để đưa máy nội soi vào. Kỹ thuật này bước đầu chỉ định cho các khối u T1, T2. Việc phẫu tích được thực hiện dưới sự kiểm soát trực tiếp của nội soi nên an toàn, cầm máu tốt, ít có nguy cơ tổn thương khí phế quản, ống ngực, quai tĩnh mạch đơn, thần kinh quặt ngược.
• Cắt thực quản qua soi lồng ngực phải có thể cắt được các khối u ở giai đoạn dưới hoặc u T3 và vét hạch rộng trung thất như mổ ngực.
• Hiện nay phẫu thuật nội soi cắt thực quản ngày càng phổ biến đem lại hiệu quả tích cực cho quá trình điều trị của bệnh nhân.