Mọi điều cần biết về bệnh Trĩ

1. Bệnh trĩ là gì?

Bệnh trĩ là tập hợp những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này

Bệnh trĩ rất phổ biến hay gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em. Tuy bệnh ít nguy hiểm nhưng gây nhiều trở ngại, phiền phức trong sinh hoạt, từ đó ảnh hưởng đến năng suất lao động, chất lượng công tác và tâm sinh lý của người bệnh. Theo Podoliak G.A. (1978) cứ 4 – 5 người trên 40 tuổi có 1 người bị mắc bệnh trĩ. Tỷ lệ bệnh trĩ trong dân cư từ 4,2% – 4,6% (Johanson J.F. – 1990). Trong các bệnh lý ngoại khoa hậu môn trực tràng (Proctologie) bệnh trĩ đứng hàng đầu và chiếm tới 58,5% (Lixưxin K.M. – 1984).

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh trĩ, điều trị bảo tồn, điều trị bằng thủ thuật và điều trị phẫu thuật, không có một phương pháp nào có thể áp dụng tốt cho mọi trường hợp trĩ vì vậy việc chỉ định áp dụng các phương pháp cần được cân nhắc kỹ. Dưới ánh sáng của các nghiên cứu gần đây việc điều trị bệnh trĩ cần phải có hai nhận thức cần thiết:

Bệnh trĩ chỉ được điều trị khi nó gây trở ngại, những trĩ mà trên lâm sàng câm thì cần được tôn trọng kể cả khi kích thước có hơi lớn.

Không có trĩ mà chỉ có người mắc bệnh trĩ, như vậy thì điều trị phải quan tâm đến các rối loạn mà trĩ gây ra, việc khám xét phải toàn diện, nhất là thăm trực tràng và soi đại trực tràng.

2. Một số điều cần biết về cấu trúc ống hậu môn

Ống hậu môn được đường răng lược (La ligne pectinée) chia làm 2 phần: phần trên van và phần dưới van.

– Phần trên van

Có đặc điểm màu đỏ sẫm do có đám rối mạch máu trĩ trong. Niêm mạc che phủ là biểu mô trụ không có cảm giác đau, các nếp niêm mạc hình tổ chim tạo thành các van và các cột Morgagni.

– Phần dưới van

Là vùng da nhận cảm của ống hậu môn từ trên xuống dưới gồm:

Vùng lược: vùng này chỉ có chiều cao vài milimét nhưng có đặc điểm niêm mạc rất mịn màu xám xanh, được cố định bởi dây chằng treo niêm mạc của Parks nên dính chặt vào cơ thắt trong. Đây là vùng nhạy cảm nhất của ống hậu môn.

Vùng da: phía trên nhẵn bóng, càng xuống dưới càng dày dần và sẫm màu, không dính xuống lớp dưới, đến rìa hậu môn xếp nếp do cơ co da hậu môn.

Ranh giới của hai vùng là đường trắng Hilton, còn gọi là đường rãnh liên cơ thắt có màu xanh lam, sờ nắn dễ thấy hơn nhìn, do bờ dưới cơ thắt trong tạo nên.

– Giới hạn của ống hậu môn:

Ở phía trên là đường hậu môn trực tràng nối đỉnh các cột Morgagni với nhau.

Phía dưới là đường hậu môn đáy chậu còn gọi là mép hậu môn.

Theo Parnaud E. (1985) thì các nhà tổ chức học cho rằng: ống hậu môn là vùng mà tổ chức che phủ tạo nên một vùng chuyển tiếp giữa phần biểu mô tuyến Liberkun của trực tràng và phần biểu mô lát tầng sừng hoá của da đáy chậu sau. Ống hậu môn được che phủ bởi lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá gọi là niêm mạc Hermann có cấu trúc từ 3 – 6 lớp tế bào giống tế bào mầm lớp nền của biểu mô Malpighi, nhưng lại không có tính chất của tế bào Malpighi thật sự. Vùng biểu mô Malpighi của ống hậu môn về đại thể là vùng dưới, đường lược rất giàu mặt đoạn thần kinh cảm giác tự do, các thụ cảm thể nhận cảm xúc giác, nóng, lạnh, đau. Vùng niêm mạc tuyến của ống hậu môn ngược lại rất nghèo nàn về mặt đoạn thần kinh tự do và thụ cảm thể, chúng chỉ có vài milimét ở vùng trung gian rồi biến mất.

Hệ cơ hậu môn trực tràng

Thiết đồ cắt đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng

Thiết đồ cắt đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng

Hệ thống tĩnh mạch hậu môn trực tràng

3. Cơ chế sinh ra bệnh trĩ

Dưới ánh sáng mới đây của công trình nghiên cứu, trĩ được coi như những tổ chức bình thường, có khả năng gây cương, giúp che phủ và làm kín lòng hậu môn. Bề dày của lớp che phủ này không đồng đều tạo nên một lớp “đệm hậu môn” (coussinet, anal cushion), bố trí không đối xứng ở các vị trí 3h, 8h, 11h tư thế sản khoa giống như chữ Y ngược. Đây chính là cách bố trí lý tưởng để cho chức năng lớp hạ niêm mạc thích nghi với sự thay đổi kích thước của ống hậu môn. Như vậy trong điều kiện tự nhiên, trĩ không những là bình thường mà còn có ích. Chức năng đóng kín hậu môn được thực hiện nhờ sự căng nở lớp gối đệm, khả năng này do hạ niêm mạc có tổ chức kiểu tổ chức hang, có thể thay đổi rất lớn dưới sự điều hoà tài tình của một hệ thống thần kinh trong đó tham gia có động mạch, các đường nối động – tĩnh mạch và hệ thần kinh thực vật. Một số bệnh lý, làm mất sự thăng bằng bình thường của hệ thống mạch trĩ, làm nảy sinh “cơn khủng hoảng” mạch máu trĩ, lúc đó trở thành bệnh trĩ:

– Giãn quá mức tĩnh mạch hậu môn trực tràng do tăng áp lực tĩnh mạch, do thành tĩnh mạch yếu, thành tĩnh mạch có tồn tại những điểm yếu gọi là điểm trĩ.

– Tăng sinh quá mức mạch máu hậu môn trực tràng làm tăng phì đại các “thể hang” của hậu môn – trực tràng, tạo nên các khoang chứa máu là các túi đựng máu có thích nghi; chảy máu trong trĩ là máu động mạch màu đỏ tươi.

– Do nhiễm khuẩn gây viêm các ống tuyến hậu môn trực tràng ở đ­ường l­ược (nhiễm khuẩn các ống tuyến Hermann – Defosses).

– Do sa lớp đệm hậu môn. Bình thường lớp đệm hậu môn (anal cushions) có tác dụng lót lòng để khép kín ống hậu môn, khi đại tiện, rặn nhiều các “đệm” căng vì chứa nhiều máu dễ bị đẩy ra ngoài; nếu tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks giãn, trùng nhão, đứt, búi trĩ sa và dẫn đến rối loạn tuần hoàn tại chỗ, bệnh trĩ xuất hiện với biểu hiện sa và chảy máu tại búi trĩ, sa búi trĩ có trước chảy máu.

Vị trí thường gặp của các đệm hậu môn và trĩ nội

A: Vị trí các đệm hậu môn; B: Vị trí các búi trĩ nội

4. Một số căn nguyên và điều kiện thuận lợi gây bệnh trĩ

– Rối loạn tiêu hoá và lưu thông ruột: táo bón, ỉa lỏng, bệnh lỵ… mót rặn nhiều.

– Một số hình thức lao động, thể dục thể thao cần phải gắng sức mạnh, làm mất cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu môn – trực tràng.

– Làm việc tĩnh, ngồi nhiều, đứng nhiều, ít đi lại, vận động.

– Một số giai đoạn sinh lý cuả phụ nữ như hành kinh, có thai, sau sinh đẻ.

– Chế độ ăn uống: lạm dụng quá mức gia vị, bia, r­ượu, cà phê và chất kích thích.

– Dị ứng tại chỗ: do dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, thuốc đặt ở hậu môn.

– Vùng địa lý: một số vùng gặp nhiều ngư­ời mắc bệnh trĩ như Địa Trung Hải, Bắc Phi, Đông Nam Á.

– Gia đình và di truyền: có một số gia đình nhiều ng­ười mắc bệnh trĩ.

– Các bệnh chuyển hoá: béo phì, đái đư­ờng, Goutte.

5. Phân loại bệnh trĩ

– Theo bệnh nguyên, bệnh sinh:

Trĩ triệu chứng: là hậu quả của một bệnh đã đ­ược biết rõ (tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong bệnh xơ gan, K trực tràng…).

Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn.

-Theo vị trí giải phẫu

Theo vị trí giải phẫu lấy đư­ờng l­ược làm mốc chia ra:

Trĩ nội: Chân búi trĩ ở trên đư­ờng l­ược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ
búi trĩ.

Trĩ ngoại: Chân búi trĩ ở d­ưới đ­ường lư­ợc, da ống hậu môn (niêm mạc Hermann) phủ búi trĩ.

Trĩ hỗn hợp: Có cả búi trĩ ở trên và d­ưới đ­ường lư­ợc.

–Theo chu vi vòng ống hậu môn: Có thể định vị búi trĩ theo mặt kim đồng hồ điểm bao nhiêu giờ. Th­ường hay gặp trĩ ở điểm 2 giờ (búi phải sau), 5 giờ (búi phải trư­ớc), 9 giờ (búi ngang trái) t­ư thế sản khoa

– Theo mức độ sa

Độ 1: Bệnh trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ c­ương to lên, nhưng ch­ưa lòi ra khỏi ống hậu môn.

Độ 2: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện hoặc rặn, khi thôi rặn tự co vào đ­ược, có chảy máu hậu môn.

Độ 3: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự co vào được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu toàn thân.

Độ 4: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có búi trĩ phụ, sa thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ; có thể có chảy máu gây thiếu máu mạn tính.

– Theo tiến triển và biến chứng

Trĩ th­ường.

Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh nhân đến viện với triệu chứng thiếu máu nặng,

Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: do ứ máu, chấn thư­ơng búi trĩ, rối loạn chế độ ăn uống và nhất là sự co thắt của cơ thắt.

Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội.

Trĩ có sa búi trĩ và niêm mạc hậu môn – trực tràng: bệnh trĩ lâu ngày không được điều trị dẫn đến sa các búi trĩ. Trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là các búi tiên phát, hoặc các búi tiên phát và thứ phát kết hợp với nhau tạo thành vòng trĩ có niêm mạc trực tràng cùng sa. Trĩ kết hợp với sa niêm mạc trực tràng thành vòng gọi là trĩ vòng.

Trĩ nghẹt: do trĩ sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu.

Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:

+ Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa th­ường xuyên làm yếu cơ thắt và bệnh nhân không giữ đ­ược phân, hơi (trung – đại tiện mất tự chủ).

+ Tăng tr­ương lực cơ thắt gây co thắt dẫn tới đau. Một trong những biện pháp để đánh giá trương lực cơ thắt là đo áp lực hậu môn.

Trĩ có các bệnh kèm theo:

+ Nứt hậu môn.

+ Viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến.

+ Áp xe quanh hậu môn.

+ Rò hậu môn.

Trĩ độ I

Trĩ độ II

Trĩ độ III

Trĩ độ IV

Hình ảnh phân độ bệnh Trĩ

6. Các biểu hiện của bệnh trĩ

– Đại tiện ra máu: Máu màu đỏ tươi (máu mao mạch) ở cuối bãi phân, chảy nhỏ giọt hoặc thành tia.

– Đau, rát, ngứa, khó chịu ở vùng hậu môn, nhất là sau khi đại tiện xong.

– Sa búi trĩ ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện, đi bộ hoặc ngồi xổm lâu, lúc đầu tự co lên, về sau phải đẩy mới lên và cuối cùng th­ường xuyên sa ra ngoài.

– Thăm trực tràng: sờ thấy búi trĩ mềm, ấn vào xẹp, đánh giá sơ bộ tr­ương lực cơ thắt hậu môn và các bệnh khác.

– Cho bệnh nhân ngồi xổm rặn đại tiện để xem mức độ sa và chảy máu của trĩ.

– Soi hậu môn – trực tràng: thấy búi trĩ màu tím, vị trí chân búi trĩ so với đường lư­ợc, phát hiện các tổn th­ương để chẩn đoán phân biệt.

– Cần khám toàn thân để phát hiện các bệnh khác mà trĩ chỉ là một biểu hiện.

7. Các phương pháp nội khoa điều trị bệnh trĩ

– Điều trị nội khoa

+ Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn, kiêng ớt, rượu, bia…

+ Chống ỉa lỏng.

+ Thuốc đặt và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn nhằm che phủ, bảo vệ niêm mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân dễ đi qua.

+ Thuốc làm tăng tr­ương lực, bền vững thành mạch: Daflon, Ginkor – fort, cyclofort 3.

+ Các thuốc chống viêm và kháng sinh đ­ường ruột.

-Y học cổ truyền:

+ Các bài thuốc uống: Hoè hoa tán, Quy tỳ thang, Bổ trung ích khí, Tỷ vật đào hồng, Huyết phủ trục ứ, Tả hoả l­ương huyết, Thanh nhiệt nhuận táo.

+ Thuốc ngâm trĩ: bột tam hoàng (Hoàng liên, Hoàng bá, Hoàng đằng).

+ Thuốc bôi ngoài: khô trĩ tán, kem bạch đồng nữ, cao sinh cơ (Nghệ, Quy vĩ, Lá phù dung, Hoàng bá, Ng­ưu tất).

+ Châm cứu: sử dụng các huyệt Toản trúc, Yến khẩu, Ngận giao, Bạch hoàn du, Tr­ường c­ường, Thừa sơn.

– Xây dựng thói quen sinh hoạt:

+ Tạo thói quen đại tiện 1 lần/ ngày, theo giờ nhất định để tránh táo bón.

+ Tránh ngồi lâu, ngồi xổm

+ Thường xuyên ngâm rửa hậu môn sau khi đại tiện.

8. Các phương pháp điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật

Điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật thường áp dụng cho trĩ độ I, II, có chảy máu.

– Nong giãn hậu môn bằng tay (ph­ương pháp Lord, 1969): điều trị ngoại trú cho bệnh nhân trĩ độ I không có sa búi trĩ, kết quả tốt (30 – 50%).

– Thắt búi trĩ bằng vòng cao su (ph­ương pháp Barron, 1963): qua ống soi hậu môn, dùng máy hút búi trĩ và đặt một vòng cao su vào cổ búi trĩ sẽ gây nghẹt, thiếu máu cực bộ, hoại tử và rụng sau 5 – 7 ngày. Điều trị ngoại trú cho trĩ nội độ I, II kết quả tốt (40 – 50%).

-Tiêm thuốc gây xơ hoá búi trĩ: khi đ­ưa thuốc vào tổ chức d­ưới niêm mạc sẽ kích thích gây phản ứng viêm làm xơ hoá niêm mạc và hạ niêm mạc dính chắc với nhau làm hạn chế xuất huyết, chảy máu và sa búi trĩ. Các thuốc sử dụng: dung dịch quinin – urê 5%, dung dịch phenol 5% pha trong dầu hạnh nhân, cồn 70%, huyết thanh nóng, aetoxisclerol (polydocanol, ethanol), kinurea, anusclerol, PG 60, tiêu linh trĩ.

-Thắt búi trĩ bằng chỉ không cắt: kẹp thắt tận gốc búi trĩ, sau 5 – 7 ngày hoại tử và rụng (hiện nay ít dùng, vì sau thắt bệnh nhân rất đau).

-Áp lạnh bằng nitơ lỏng(Lewis, 1969): dưới tác dụng của nhiệt độ thấp (- 196^oC) gây cho các búi trĩ bị hoá băng, hoại tử lạnh, xơ hóa và teo đi.

-Tia hồng ngoại (Neiger, 1979): chiếu tia hồng ngoại vào vùng búi trĩ làm đông đặc niêm mạc và búi trĩ.

9. Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ

Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ áp dụng cho trĩ độ III, IV, bệnh trĩ đã điều trị bằng nội khoa hoặc thủ thuật không kết quả.

– Phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ: Phẫu tích các búi trĩ, thắt và cắt tận gốc, có thể cắt một búi, hai búi, ba búi (sử dụng cho các tr­ường hợp có 3 búi trĩ đơn lẻ ở các vị trí thư­ờng gặp) là các phẫu thuật:

+ Phẫu thuật Milligan – Morgan (1937): cắt búi trĩ tận gốc, để ngỏ vết mổ. Cắt 3 búi trĩ ở vị trí th­ường gặp 3 giờ, 7 giờ, 11 giờ t­ư thế sản khoa, bắt đầu từ mép hậu môn tới tận gốc. Cắt bỏ búi trĩ và tổ chức phủ, thắt gốc, để ngỏ vết mổ và để lại giữa các búi là một cầu da – niêm mạc. Đây là ph­ương pháp hay đ­ược áp dụng

Phẫu thuật cắt trĩ Milligan-Morgan

+ Phẫu thuật Parks (1956): cắt trĩ d­ưới niêm mạc. Bóc tách tổ chức trĩ dưới niêm mạc, cắt, thắt búi trĩ, để lại vạt da niêm mạc phủ búi trĩ (sau phẫu thuật dễ tạo thành các vạt da thừa hậu môn).

+ Phẫu thuật Ferguson (1959): Thực hiện nh­ư phẫu thuật Milligan – Morgan, nh­ưng vết mổ đư­ợc khâu kín (dễ áp xe dưới đường khâu và viêm nhiễm vết mổ).

-Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vòng trĩ: Cắt bỏ toàn bộ vòng trĩ áp dụng cho các tr­ường hợp trĩ vòng, trĩ có sa niêm mạc trực tràng – hậu môn.

+ Phẫu thuật Whitehead (1882): cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ bị sa, khâu nối phần niêm mạc trực tràng và da ống hậu môn. Phẫu thuật hay gây đại tiện mất tự chủ (không giữ đ­ược phân, hơi), sẹo vòng gây chít hẹp hậu môn, lộn niêm mạc gây tiết dịch và ẩm ­ướt hậu môn. Ph­ương pháp này ít được áp dụng và đã bị lãng quên.

Phẫu thuật cắt trĩ Whitehead

+ Phẫu thuật Longo (1993): Sử dụng máy cắt nối tròn tự động để cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ trên đường lược, ngăn toàn bộ dòng máu về hệ tĩnh mạch trĩ đồng thời kéo niêm mạc trực tràng bị sa lên trên. Hiện nay, phẫu thuật này đang được ứng dụng rất rộng rãi vì ít đau, không để lại vết thương tại ống hậu môn, không làm mất lớp đệm tại hậu môn nên it gây các biến chứng đại tiện không tự chủ, hẹp, hở chảy dịch hậu môn.

Phẫu thuật cắt trĩ Longo

Bệnh nhân trước và sau phẫu thuật longo kết hợp cắt nếp da thừa

+ Phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưói hưóng dẫn của siêu âm Doppler (THD): Phương pháp khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm (Haemorrhoidal artery ligation, HAL hoặc DG-HAL) do Morinaga (Nhật Bản) đề xuất năm 1995 dựa trên nguyên lý xác định động mạch trĩ bằng siêu âm Doppler để khâu thắt ở trên đường lược. Đây là kỹ thuật ít xâm lấn tổ chức, ít đau và ít biến chứng. Phương pháp này chỉ định và có hiệu quả tốt cho trĩ chảy máu độ 2, 3 . Để giải quyết hạn chế của HAL Dal Monte (Italy) đó thiết kế và chế tạo dụng cụ mới và được đặt tên là THD (Transanal hemorhoidal dearterialization), ngoài việc xác định động mạch trĩ bằng siêu âm Doppler để khâu thắt trên đường lược, các tác giả đó cải tiến thực hiện đường khâu vắt niêm mạc và dưới niêm mạc ở vị trí có sa trượt để cố định niêm mạc sa vào cơ thắt trong nhờ quá trình xơ hóa. Kỹ thuật này hiện nay mới đựơc áp dụng ở nước ta với kết quả bước đầu trên lâm sàng khá khả quan, người bệnh ít đau, có thể ra viện trong ngày, bảo tồn nguyên vẹn ống hậu môn, không có vết thương vùng hậu môn, không có các biên chứng hẹp, hở hậu môn hoặc đại tiện mất tự chủ.

Hep hậu môn sau phẫu thuật cắt trĩ