Làm gì khi bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn?

Cho tới nay, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn vẫn có thể coi là phương pháp duy nhất, là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ung thư dạ dày khi khối u dạ dày vẫn còn khả năng căt bỏ. Các biện pháp khác như điều trị hóa chất, miễn dịch, xạ trị… đươc coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh.

Những trường hợp ung thư dạ dày còn khả năng phẫu thuật triệt căn

• Ung thư dạ dày chưa di căn đến các cơ quan khác(M0)
• Ung thư dạ dày chưa xâm lấn rộng ra các cơ quan lân cận(T4a), hoặc đã bị xâm lấn thì cơ quan bị xâm lấn cũng có thể cắt bỏ triệt căn(T4b)
• Tình trạng toàn thân bệnh nhân còn cho phép thực hiện được một phẫu thuật lớn (bệnh nhân không suy dinh dưỡng, không có thiếu máu nặng, không có các rối loạn về chức năng các cơ quan khác như tim mạch, hô hấp, chức năng gan, thận)

1. Có thể làm gì khi Bệnh nhân ung thư dạ dày đã ở giai đoạn muộn, không còn khả năng phẫu thuật triệt căn.

• Khi bệnh nhân ung thư dạ dày đã di căn sang các cơ quan khác, di căn phúc mạc, xâm lấn rộng vào các cơ quan lân cận như đầu tụy, cuống gan, gốc mạc treo ruột non hoặc xâm lấn hệ thống mạch máu lớn trong ổ bụng, không còn khả năng phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch triệt căn
• Bệnh nhân cần được điều trị hóa chất với nhiều phác đồ khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh và tình trạng toàn thân. Sau 2-3 chu kỳ hóa chất, cần đánh giá mức độ đáp ứng của khối u bằng chẩn đoán hình ảnh. Trường hợp đáp ứng tốt, khối u nhỏ lại, bệnh nhân vẫn có thể được phẫu thuật triệt căn. Trường hợp bệnh vẫn tiếp tục tiến triển, cần nghiên cứu thay đổi phác đồ và tiếp tục điều trị hóa chất.

Điều trị hóa xạ trị ở bện nhân ung thư dạ dày giai đoạn cuối.

2. Một số hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày giai đoạn muộn.

2.1. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của mạng lưới ung thư quốc gia Mỹ (National Comprehensive Cancer Network – NCCN)

– Các bệnh nhân có tình trạng toàn thân ECOG ≤ 2 điểm, xem xét điều trị giảm nhẹ (palliative therapy). Các bệnh nhân có tình trạng toàn thân ECOG ≥ 3 điểm, khuyến cáo chăm sóc tích cực (Best Supportive Care).

– Điều trị giảm nhẹ bước 1: lựa chọn phác đồ hóa chất dựa vào tình trạng toàn thân, bệnh kết hợp và độc tính của phác đồ. Một số hóa chất sử dụng trong điều trị ung thư dạ dày di căn bao gồm: nhóm Fluoropyrimidine (fluorouracil; capecitabine); nhóm platinum (cisplatin; carboplatin; oxaliplatin); nhóm taxane (Paclitaxel; Docetaxel); irinotecan; Epirubicin…Lựa chọn phác đồ ba hóa chất cho các bệnh nhân có tình trạng toàn thân tốt và theo dõi được sau truyền. Kết hợp Trastuzumab với hóa chất đối với các bệnh nhân có biểu hiện quá mức HER2.

– Điều trị giảm nhẹ bước 2 và các bước tiếp theo: lựa chọn phác đồ điều trị bước 2 và các bước tiếp theo dựa vào phác đồ điều trị trước đó và tình trạng toàn thân. Một số thuốc lựa chọn điều trị bước 2 và các bước tiếp theo bao gồm: Ramucirumab; paclitaxel; Docetaxel; Paclitaxel; Irinotecan; Trifluridine; tipiracil…Khuyến cáo sử dụng Pembrolizumab cho các trường hợp MSI cao hoặc bất thường gene sửa chữa lỗi bắt cặp dMMR. Khuyến cáo sử dụng Entrectinib, larotrectinib cho các trường hợp gene kết hợp NTRK (+).

– Chăm sóc tích cực: mục tiêu của chăm sóc tích cực là giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống nói chung và có thể kéo dài cuộc sống. Các triệu chứng hay gặp bao gồm: xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột, đau, buồn nôn-nôn.

2.2. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội ung thư châu Âu (ESMO – European society medical oncology)

– Điều trị giảm nhẹ bước 1: bệnh nhân giai đoạn tại vùng không phẫu thuật được hoặc di căn (giai đoạn IV) nên được xem xét để điều trị toàn thân (hóa trị liệu). Hóa trị liệu cho thấy khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống được cải thiện so với chăm sóc tích cực. Tuy nhiên, bệnh kết hợp, chức năng cơ quan và tình trạng toàn thân phải luôn được xem xét. Khuyến cáo điều trị phác đồ 2 hóa chất hoặc 3 hóa chất dựa trên sự kết hợp platinum/fluoropyrimidine. Thường sử dụng phác đồ 2 hóa chất, hiệu quả của phác đồ 3 hóa chất còn tranh cãi. Capecitabine liên quan đến sống thêm toàn bộ cải thiện hơn so với 5-FU truyền trong phác đồ 2 hóa chất và 3 hóa chất. Các phác đồ trong các thử nghiệm pha II ở bệnh nhân cao tuổi bao gồm capecitabine – oxaliplatin, FOLFOX (leucovorin, 5-FU và oxaliplatin), capecitabine đơn chất và S1 (ở bệnh nhân châu Á). Phác đồ FLOT liên quan đến xu hướng cải thiện sống thêm không tiến triển nhưng cũng tăng độc tính.

– Điều trị giảm nhẹ bước 2 và các bước tiếp theo: hóa trị liệu bước 2 với một loại taxane (docetaxel, paclitaxel) hoặc irinotecan hoặc ramucirumab đơn hóa chất hoặc kết hợp với paclitaxel được khuyến nghị cho những bệnh nhân PS 0-1. Hiệu quả tương tự đã được chứng minh đối với paclitaxel và irinotecan hàng tuần. Ở những bệnh nhân bệnh tiến triển > 3 tháng sau hóa trị liệu bước 1, có thể xem xét thử lại phác đồ cũ. Điều trị giảm nhẹ bước ba với trifluridine / tipiracil được khuyên dùng cho những bệnh nhân tình trạng toàn thân PS = 0-1 điểm.

– Điều trị đích: Trastuzumab được khuyên dùng kết hợp với phác đồ dựa trên platinum và fluoropyrimidine cho bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển biểu hiện HER2 quá mức.

– Các tình hướng đặc biệt: phẫu thuật cắt dạ dày, cắt bỏ di căn, phẫu thuật cắt phúc mạc kết hợp hóa chất màng bụng nhiệt độ cao ở bệnh nhân di căn phúc mạc nên được xem xét trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng. Ung thư dạ dày loại tế bào nhẫn liên quan đến tiên lượng xấu và có thể ít nhạy cảm hơn với hóa trị và hóa –xạ trị. Tuy nhiên, bằng chứng là không đủ để không áp dụng các phương pháp hóa trị hoặc phẫu thuật tiêu chuẩn cho những bệnh nhân này.

– Tia xạ phân liều là phương pháp có hiệu quả và dung nạp tốt để giảm các triệu chứng chảy máu, tắc ruột và đau.

2.3. Khuyến cáo của Hiệp hội ung thư châu Âu dành cho bệnh nhân châu Á (Pan- Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines)

– Bệnh nhân ung thư dạ dày di căn (giai đoạn IV) nên được xem xét điều trị toàn thân (hóa trị liệu), tuy nhiên, bệnh kết hợp, chức năng cơ quan và tình trạng toàn thân phải luôn được xem xét.

– Điều trị bước 1: bộ đôi platinum/ fluoropyrimidine được khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn phù hợp. Bộ ba platinum/ fluoropyrimidine / taxane là một lựa chọn cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn tình trạng toàn thân tốt và kiểm soát được độc tính của phác đồ. S-1 có thể thay thế 5FU tiêm truyền. Khuyến nghị phác đồ DCF đã được gỡ bỏ. Ffluoropyrimidine – platinum và fluoropyrimidine đơn thuần có thể được khuyến nghị cho bệnh cao tuổi phù hợp. Khuyến nghị phác đồ FLOT đã được gỡ bỏ.

– Điều trị bước 2 và các bước tiếp theo

+ Hóa chất bước hai với một loại taxane (docetaxel, paclitaxel) hoặc irinotecan hoặc ramucirumab đơn trị hoặc kết hợp với paclitaxel được khuyến nghị cho những bệnh nhân PS 0-1. Nivolumab, pembrolizumab hoặc trifluridine / tipiracil được xem xét điều trị bước ba hoặc các bước tiếp theo. Irinotecan hoặc một taxan (nếu không được sử dụng trong các dòng trước đó) cũng là các lựa chọn để điều trị bước ba hoặc các bước tiếp theo. Apatinib cũng có thể được xem xét nhưng chỉ ở Trung Quốc.

– Điều trị đích: trastuzumab được khuyên dùng kết hợp với hóa trị liệu dựa trên platinum và fluoropyrimidine cho bệnh nhân biểu hiện HER2 quá mức.

– Cắt dạ dày ở bệnh nhân giai đoạn IV hoặc cắt bỏ di căn không được khuyến cáo thường qui. Phẫu thuật công phá kết hợp bơm hóa chất màng bụng nhiệt độ cao chưa được đề xuất ngoài bối cảnh nghiên cứu lâm sàng.

2.4. Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (Japanese Gastric Cancer Association) [5]

– Lựa chọn phác đồ khuyến cáo hoặc khuyến cáo có điều kiện cho những bệnh nhân phù hợp (tình trạng toàn thân, bệnh kết hợp, chức năng các cơ quan chính, độc tính phác đồ)

– Một số tình huống đặc biệt: phẫu thuật cắt gan là khuyến cáo yếu cho những trường hợp di căn nhỏ và không có những yếu tố không triệt căn khác. Tiếp tục sử dụng fluoropyrimidine một mình cho đến khi tiến triển bệnh được khuyến khích mạnh mẽ sau khi chấm dứt platinum vì những lý do khác ngoài tiến triển bệnh. Hóa trị được khuyến cáo cho những bệnh nhân cắt dạ dày có dịch rửa màng bụng dương tính. Hóa trị là khuyến cáo có điều kiện cho bệnh nhân cao tuổi, dựa trên đánh giá cẩn thận về tình trạng chung và lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp. Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật được khuyến cáo cho ung thư dạ dày giai đoạn IV sau khi cắt bỏ R0. Hóa trị thường không được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc PS 3 hoặc kém hơn. Quyết định đưa ra ngoài quy tắc nên được đưa ra một cách cẩn thận khi xem xét thận trọng sự an toàn và tiến triển lâm sàng đối với mỗi cá nhân.

2.5.Hướng dẫn thực hành lâm sàng ở Hàn Quốc

– Điều trị giảm nhẹ bước 1: Phác đồ kết hợp Platinum / fluoropyrimidine là phác đồ hàng đầu. Kết hợp trastuzumab với capecitabine hoặc fluorouracil và cisplatin được khuyên dùng ở bệnh nhân biểu hiện Her2 quá mức.

– Điều trị giảm nhẹ bước 2: khuyên dùng Ramucirumab kết hợp với paclitaxel. Đơn trị liệu irinotecan, docetaxel, paclitaxel hoặc ramucirumab cũng được khuyên dùng.

– Điều trị giảm nhẹ bước 3: Nivolumab, irinotecan, taxane, pembrolizumab.

– Cắt dạ dày giảm nhẹ không được khuyến cáo cho ung thư dạ dày di căn ngoại trừ giảm nhẹ các triệu chứng. Xạ trị giảm nhẹ có thể được sử dụng để làm giảm các triệu chứng và / hoặc cải thiện khả năng sống thêm.

Mở thông dạ dày hoặc ruột non nuôi dưỡng

Trong trường hợp bệnh nhân xuất hiện các biến chứng do khối u chảy máu, thủng gây viêm phúc mạc hoặc gây tắc lưu thông dạ dày, cần tiến hành các phẫu thuật tạm thời như cắt dạ dày giảm nhẹ, nối vị – tràng, mở thông dạ dày hoặc ruột non nuôi dưỡng…

Nguồn: Bệnh viện trung ương quân đội 108.