Cấu trúc trực tràng từ A-Z - PGS. TS. BS Nguyễn Anh Tuấn

Cấu trúc trực tràng từ A-Z

Trực tràng là một bộ phận nằm trong ổ bụng, nối giữa đại tràng và ống hậu môn. Trực tràng là một đoạn ruột thẳng dài khoảng 15cm, đoạn đầu trực tràng có hình dạng giống chữ xích ma, đoạn cuối trực tràng giãn ra tạo thành bóng trực tràng. Khi nhìn nghiêng, trực tràng có hình dạng giống dấu chấm hỏi, nằm vòng quanh ruột non, uốn cong theo mặt trước của xương cụt.

1.Cấu trúc chung của trực tràng

Trực tràng  là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng 15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm..

Giới hạn ống hậu môn trực tràng

Về phương diện phẫu thuật , trực tràng được chia thành 3 đoạn, 1/3 trên: cách rìa hậu môn 10 – 15cm, 1/3 giữa: cách rìa hậu môn 6-10cm và 1/3 dưới: cách rìa hậu môn 0 – 6cm.

Phân đoạn trực tràng

Ống hậu môn là phần cuối cùng của trực tràng, nằm trong đáy chậu, phía trước liên quan tới nút thớ trung tâm của đáy chậu. Ở sau có dây chằng cụt – hậu môn. Ở bên liên quan tới hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ, động mạch trực tràng dưới và thần kinh. Suốt chiều dài ống hậu môn có các cơ bao bọc góp phần điều tiết sinh lý hậu môn.

Cơ thắt trong hậu môn là  do lớp cơ vòng của áo cơ tại chỗ tiếp giáp giữa trực tràng với ống hậu môn dầy lên tới 5 – 8mm. Là một cơ trơn bao quanh 3/4 trên (30mm) ống hậu môn và tận hết ngang mức đường trắng. Một số nghiên cứu đã chứng minh cơ thắt trong hậu môn gần như không có vai trò trong cơ chế tự chủ của hậu môn. Cắt gian cơ thắt hậu môn là cắt trực tràng có khối u và toàn bộ hoặc một phần cơ thắt trong.

2.Mạc treo trực tràng là gì, vai trò như thế nào trong phẫu thuật.

Mạc treo trực tràng là một cấu trúc giải phẫu bao quanh trực tràng, có vai trò vô cùng quan trọng trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng.

Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo đại tràng chậu hông từ trên xuống, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong mạc treo trực tràng có nhiều hạch lympho và hệ thống động tĩnh mạch được bao phủ bởi cân riêng của mạc treo trực tràng (còn gọi là lá tạng của cân chậu). Cân riêng của mạc treo trực tràng có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh chui qua. Stelzner (2004) cho rằng mạc treo trực tràng là một túi bao kín khối u trực tràng. Trong phẫu thuật, nếu không theo đúng nguyên tắc mà làm tổn thương mạc treo trực tràng sẽ tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ sau mổ.

Mạc treo trực tràng được chia 3 đoạn:

Mạc treo trực tràng 1/3 trên: khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và biến mất thì mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang. Đối với ung thư đoạn 1/3 trên của trực tràng thì phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng  ít quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp.

Mạc treo trực tràng 1/3 giữa: đoạn này mạc treo trực tràng có 4 phần sau, trước, phải và trái rất phát triển, nó có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước.

Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: xuống đoạn trực tràng thấp, tới giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn.

Thiết đồ cắt ngang mạc treo trực tràng

Topor và cộng sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dưới rất hiếm khi có hạch vì thế có thể giải thích các phẫu thuật bảo tồn cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ, khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung thư học. Fry (2008) nhận định: mặt sau trực tràng được bao bọc bởi mạc treo trực tràng dày, chắc và dính sát, bên ngoài còn được tăng cường bởi lớp cân riêng trực tràng tạo thành một khối tách rời tựa vào cân trước xương cùng. Trong phẫu thuật ung thư trực tràng, phẫu tích đúng vào diện giữa 2 cân này là vùng vô mạch để tránh các tai biến và đảm bảo nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo đại tràng để giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ.

3.Ung thư trực tràng thường xâm lấn vào các cơ quan nào

Trực tràng nằm trong một khoang chậu chật hẹp và liên quan rất chặt chẽ với các cơ quan lân cận trong tiểu khung và hệ thống cơ thắt ngoài hậu môn khiến cho ung thư trực tràng rất nhanh chóng xâm lấn vào các cơ quan này. Các cơ quan thường bị khối ung thư trực tràng xâm lấn như sau:

 

– Mặt trước: Trực tràng liên quan chặt chẽ với các tạng niệu sinh dục. Trong  phẫu thuật, việc bóc tách trực tràng rất dễ gây tổn thương bàng quang, tuyến tiền liệt hoặc thành sau âm đạo.

Ở nam giới: phần phúc mạc liên quan tới mặt sau bàng quang, phần dưới phúc mạc liên quan tới cân Denonvilliers (Cân tiền liệt – phúc mạc), do trong thời kỳ bào thai, phúc mạc xuống thấp tới đáy chậu rồi trong quá trình phát triển hai lá dính vào nhau để tạo thành một cân, ở trên không dính tạo nên túi cùng Douglas, ngoài ra còn liên quan tới tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh và túi tinh.

Các cơ quan vùng tiểu khung của nam giới.

 

Ở nữ giới: phúc mạc liên quan tới mặt sau tử cung. Phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo, ở đây trực tràng – âm đạo dính vào với nhau tạo thành một vách gọi là cân trực tràng – âm đạo.

Các cơ quan tiểu khung của nữ giới.

– Mặt sau: Trực tràng liên quan tới xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt là đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Nếu có xâm lấn ung thư vào mặt sau thì rất dễ chảy máu và khó cầm máu khi phẫu tích ở vị trí này.

– Mặt bên: hai bên trực tràng là cánh trực tràng ở đó có động mạch trực tràng giữa. Động mạch này chỉ có ở khoảng 1/3 số trường hợp và thường có 1 bên.

– Phía dưới, trực tràng liên quan chặt chẽ với hệ thống cơ thắt ngoài hậu môn. Cơ thắt ngoài bao quanh hậu môn gồm 3 phần: sâu, nông và dưới da. Cơ thắt ngoài được chi phối bởi thần kinh trực tràng dưới và nhánh tầng sinh môn của thần kinh cùng IV. Cơ nâng hậu môn: là cơ mỏng, rộng tạo nên phần lớn nền chậu và được chi phối bởi thần kinh cùng IV. Cơ này gồm 3 phần: cơ chậu – cụt, cơ mu – cụt và cơ mu – trực tràng. Ung thư trực tràng thấp rất nhanh xâm lấn vào hệ thống cơ thắt này khiến cho việc điều trị phẫu thuật trở nên vô cùng phức tạp.

4.Hệ thống mạch máu và mạch bạch huyết của trực tràng

Trực tràng được cấp máu chủ yếu bởi 3 động mạch:

+ Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, cấp máu cho toàn bộ bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu môn.

+ Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong hoặc động mạch hạ vị, chia các nhánh tưới máu phần dưới bóng trực tràng và cơ quan sinh dục, nhiều trường hợp không có động mạch này.

+ Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho các cơ thắt, cơ nâng hậu môn và niêm mạc ống hậu môn.

Ngoài ra còn có động mạch cùng giữa, xuất phát từ chỗ chia động mạch chậu gốc đi thẳng xuống trước xương cùng và chia các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn.

Do hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tràng  khá phong phú, trong phẫu thuật ung thư trực tràng rất ít khi bị thiếu máu tại miệng nối, ngay cả khi thắt tận gốc động mạch mạc treo tràng dưới .


Động mạch cấp máu cho trực tràng

– Tĩnh mạch: mạch máu hồi quy từ trực tràng và hậu môn qua hai đường:

+ Các tĩnh mạch đoạn 2/3 trên của trực tràng  dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng trên (hệ cửa).

+ Các tĩnh mạch đoạn 1/3 dưới của trực tràng thu hồi máu và theo tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ vào tĩnh mạch chậu trong (hệ chủ).

Việc thu hồi máu của hệ tĩnh mạch như vậy có thể giải thích khi ung thư  đoạn 1/3 dưới và ống hậu môn có thể di căn trực tiếp lên phổi mà không có di căn gan.

Tĩnh mạch hậu môn trực tràng

– Bạch mạch: Bạch mạch hậu môn – trực tràng chia làm ba nhóm: nhóm trên, nhóm giữa và nhóm dưới.

Bạch mạch của trực tràng

+ Nhóm trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng, theo động mạch trực trang trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới.

+ Nhóm giữa: nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị.

+ Nhóm dưới: nhận bạch huyết từ phần dưới của ống hậu môn, đi qua vùng đáy chậu, chạy dọc theo tới các hạch nông, nằm ở phía trong theo vùng bẹn. Ngoài ra, có một số bạch mạch của vùng da hậu môn đổ vào các hạch hậu môn – trực tràng rồi sau đó đổ vào các mạch bạch huyết ở phía trên.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.