Các phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng? - PGS. TS. BS Nguyễn Anh Tuấn

Các phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng?

Điều trị ung thư trực tràng hiện nay là điều trị đa mô thức, đó là sự kết hợp của nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, và các liệu pháp như miễn dịch, điều trị trúng đích … Trong đó phương pháp  phẫu thuật  đóng vai trò chủ yếu.Hóa xạ trị tiền phẫu có vai trò vô cùng quan trọng trong hạ giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, kéo dài thời gian sống, tăng khả năng cắt bỏ triệt căn và bảo tồn cơ thắt hậu môn.

1.Nguyên tắc phẫu thuật ung thư trực tràng

  • Nguyên tắc phẫu thuật là cắt bỏ trọn vẹn khối u nguyên phát và các cơ quan lân cận khi bị xâm lấn bởi ung thư cùng với nạo vét hạch vùng.
  • Chỉ định phẫu thuật: Có nhiều yếu tố để các phẫu thuật viên căn cứ cho việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp đối với từng bệnh nhân như:
  • Giai đoạn ung thư: độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn xa.
  • Thể trạng bệnh nhân.
  • Trình độ của phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê hồi sức cũng như điều kiện trang thiết bị phẫu thuật.
  • Khái niệm cắt khối u triệt căn R (Residual Tumor):

R0: Cắt triệt căn khối u, không còn tế bào ung thư về mặt vi thể

R1: Cắt khối u không triệt căn, còn để lại tế bào ung thư về mặt vi thể

R2: Cắt khối u không triệt căn, còn để lại tế bào ung thư cả về mặt đại thể và vi thể (khối u nguyên phát, hạch vùng di căn, di căn xa ở gan, phổi …).

  • Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn:

Lấy bỏ toàn bộ khối u và phần ruột trên và dưới khối u đủ độ dài sao cho đường cắt không còn tế bào ung thư.

Lấy bỏ hệ thống hạch bạch huyết vùng

Cắt phối hợp các cơ quan khác bị xâm lấn hoặc di căn.

Chỉ định phẫu thuật triệt căn:

Thể trạng BN còn tốt cho phép thực hiện phẫu thuật lớn

Những ung thư trực tràng còn khu trú trong thành trực tràng hoặc đã có xâm lấn nhưng vẫn còn khả năng cắt bỏ được: giai đoạn A, B, C theo Dukes hoặc giai đoạn I, II, III theo hệ thống TNM (AJCC 2010).

Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng(TME) hiện nay được coi là tiêu chuẩn vàng đối khối ung thư trực tràng đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới trong phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng. Đối với khối u đoạn 1/3 trên chỉ cần cắt mạc treo trực tràng tới dưới u 5 cm là an toàn, Kỹ thuật TME làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng tỷ lệ sống còn dài hạn.

  • Phẫu thuật cắt ung thư trực tràng mở rộng

Cắt ung thư trực tràng mở rộng là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi kể cả các tạng lân cận bị khối u xâm lấn thành một khối hoặc cắt khối u nguyên phát và một phần hoặc toàn bộ các tạng bị di căn với các điều kiện:

Thể trạng bệnh nhân cho phép thực hiện phẫu thuật lớn

Ung thư xâm lấn hay di căn nhưng còn khả năng cắt bỏ được.

Phẫu thuật không triệt căn: Phẫu thuật không triệt căn được thực hiện khi:

  • Thể trạng bệnh nhân không cho phép thực hiện phẫu thuật lớn.
  • Tổn thương ung thư lan rộng (Dukes D, giai đoạn IV theo AJCC)
  • Khi có các biến chứng do khối u: áp xe, thủng u, vỡ u, tắc ruột.

Kỹ thuật cắt u đơn thuần không lấy hết u, không nạo vét hạch theo nguyên tắc mà chỉ làm hậu môn nhân tạo đơn thuần trên dòng.

2.Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng

  1. Phẫu thuật nội soi cắt u qua đường hậu môn

Phẫu thuật nội soi cắt u qua đường hậu môn.

Phẫu thuật có thể thực hiện qua đường hậu môn hay qua xương cụt (tiếp cận trực tràng từ phía sau). Kỹ thuật gồm: cắt toàn bộ thành trực tràng có khối u, bờ ngoài cách khối u 1cm, khâu lại thành trực tràng. Chỉ định: bệnh nhân có thể trạng yếu hoặc từ chối phẫu thuật triệt căn. Tiêu chuẩn lựa chọn: khối u ở giai đoạn rất sớm giai đoạn T1N0 hoặc T2N0, u cách rìa hậu môn < 8 – 10cm, u chiếm < 1/3 chu vi lòng TT, chân nhỏ, kích thước < 3cm, độ biệt hóa cao hoặc vừa. Phương pháp có tỷ lệ tái phát tại chỗ và tỷ lệ sống sau 10 năm tương ứng là 17% và 74% đối với ung thư trực tràng có độ xâm lấn T1 và 26% và 72% đối với T2.

  1. Phẫu thuật cắt trước thấp

Phẫu thuật cắt đoạn sigma – trực tràng, bảo tồn cơ thắt. Miệng nối được coi là thấp khi nằm bên dưới ngách trực tràng – bàng quang và phẫu thuật được gọi là cắt trực tràng trước thấp. Phẫu thuật bảo tổn cơ thắt được chỉ định cho các khối u ở 2/3 trên trực tràng. Sự thay đổi về quan điểm đối với khoảng cách an toàn tối thiểu từ bờ dưới u đến diện cắt dưới từ 5cm như trước đây thành 2cm như hiện nay. Theo Bujko và một số tác giả khác khoảng cách này chỉ cần > 1cm là đã an toàn và có thể mở rộng chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt cho cả những khối u ở đoạn thấp của trực tràng.

Phẫu thuật cắt trước thấp bao gồm kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng so với kỹ thuật không cắt toàn bộ mạc treo trực tràng có kết quả tương ứng là: tỷ lệ rò miệng nối là 8,1% so với 1,3% (P <0,001). Các yếu tố độc lập dẫn đến tỷ lệ rò miệng nối cao hơn là kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, giới tính nam, không làm dẫn lưu bảo vệ miệng nối, và mất máu nhiều. Tỷ lệ tái phát tại chỗ 5 năm khoảng 9,7%, tỷ lệ sống 5 năm và 5 năm không bệnh khoảng từ 66,5% và 74,5%.

  1. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt bằng đường cắt gian cơ thắt

Chỉ định: ung thư trực tràng 1/3 dưới nằm trên đường lược 1cm, thậm chí cả những khối u ở vị trí thấp hơn nữa khi thực hiện cắt toàn bộ cơ thắt trong. Khối u chưa xâm lấn cơ thắt ngoài.

Phẫu thuật gồm 2 đường:

Đường bụng: Thực hiện cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua cơ nâng hậu môn đến phần cơ thắt hậu môn.

Đường hậu môn: thì phẫu thuật này được tiến hành với banh hậu môn bằng dụng cụ Lone Star, đường cắt vòng quanh ống hậu môn ở ngang hoặc dưới đường lược qua các lớp thành ống hậu môn, xuyên qua cơ thắt trong để vào rãnh gian cơ thắt (khi cắt bán phần cơ thắt trong) hoặc qua các lớp thành ống hậu môn vào thẳng rãnh gian cơ thắt (khi cắt toàn bộ cơ thắt trong) (hình 1.9). Phẫu tích theo rãnh gian cơ thắt đi lên để gặp đường phẫu tích từ trên xuống (quá trình phẫu tích cần đảm bảo nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng). Trực tràng được đưa ra ngoài qua hậu môn rồi xác định vị trí cắt bỏ và lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối trực tiếp giữa đại tràng – ống hậu môn.

 

Các diện phẫu tích cắt cơ thắt trong.

Đường màu xanh lá cây và xanh nước biển tương ứng: cắt bán phần và toàn bộ cơ thắt trong; Đường màu đỏ: không được khuyến cáo thực hiện.

  1. Phẫu thuật Babcock và Bacon

Kỹ thuật được thực hiện vào năm 1956, sau đó được thay đổi và cải biên. Phẫu thuật thực hiện cắt toàn bộ trực tràng có bảo tồn cơ thắt, miệng nối thực hiện qua đường hậu môn. Phẫu thuật được chỉ định cho ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu môn 3 – 6cm, u không xâm lấn cơ thắt hậu môn, kích thước khối u nhỏ dưới 2cm. Kỹ thuật của phương pháp này là cắt toàn bộ trực tràng, bảo tồn cơ thắt, kéo đại tràng Sigma xuống nối với cơ thắt hậu môn mà các tác giả dùng thuật ngữ “pull through” để mô tả kỹ thuật này. Phẫu thuật làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do số lần đi ngoài nhiều hoặc đi ngoài mất tự chủ. Để cải thiện biến chứng này, các tác giả thường làm tạo hình túi chứa đoạn đại tràng đưa xuống tạo miệng nối gọi là “J pouch” như một trực tràng nhân tạo thay thế. Bảo vệ miệng nối đại tràng – ống hậu môn bằng kỹ thuật mở thông hồi tràng trên dòng được áp dụng một cách thường quy.

  1. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng- tầng sinh môn(Miles)

Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn. Kỹ thuật gồm cắt bỏ một phần đại tràng sigma, toàn bộ trực, hậu môn, các cơ thắt, cơ hậu môn và hạch lympho vùng chậu. Do không bảo tồn cơ thắt nên phải đưa đại tràng sigma làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Phương pháp được chỉ định cho ung thư trực tràng thấp ≤ 5 cm cách rìa hậu môn, hoặc u xâm lấn cơ thắt, khối u ở 1/3 giữa trực tràng có khả năng cắt được nhưng không bảo tồn cơ thắt hậu môn được.

  1. Các phương pháp phẫu thuật điều trị tạm thời

Zinner M.J trong Maingots Abdomino Operations khuyến cáo rằng phẫu thuật tạm thời chỉ định đối với ung thư trực tràng giai đoạn IV tùy thuộc vào mức độ của các triệu chứng hiện tại. Khi khối u gây biến chứng như chảy máu, thủng hay tắc ruột. Các phương pháp phẫu thuật lựa chọn gồm:

– Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo kết hợp điều trị hóa chất: chỉ định trong trường hợp khối u xâm lấn rộng không thể cắt được u hoặc có tắc ruột.

– Phẫu thuật cắt khối u không triệt để và lập lại lưu thông tiêu hóa kết hợp hóa trị liệu có thể kéo dài thời gian sống trong khoảng 8 tháng đến 2 năm và cải thiện chất lượng sống cho những ngày còn lại của bệnh nhân.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.